Приложение №1
к Административному регламенту
(бланк заявления)

№	администрация ___________
муниципального образования	
	заявитель		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)
	контактные данные
(почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
			физическое лицо (гражданин)				
			Представитель физического лица (гражданина)				
Прошу выдать выписку из похозяйственной книги в отношении личного подсобного хозяйства по адресу: ________________________________________________________
для _______________________________________________________________________
(указать цель получения выписки, перечень запрашиваемых сведений из похозяйственной книги)	
1.		Документы, прилагаемые к заявлениюв обязательном порядке: 	
		копия документа, удостоверяющий полномочия представителя заявителя, в случае подачи заявления представителем заявителя	
2.		Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ __________________	«__» ___________ ____ г.	
3.		Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ __________________	«__» ___________ ____ г.