Приложение N 4
к Порядку

                                                     Директору Департамента
                                                недропользования и экологии
                                                          Тюменской области

                                  ЗАЯВКА
      на получение права пользования участком недр местного значения

Заявитель _________________________________________________________________
        (полное наименование Заявителя, организационно-правовая форма - для
        юридических лиц;  фамилия, имя, отчество   (в случае, если имеется)
        индивидуального предпринимателя,  данные документа, удостоверяющего
        личность, - для индивидуального предпринимателя,  идентификационный
        номер налогоплательщика)
___________________________________________________________________________

Прошу  предоставить  право  пользования участком недр местного значения для
добычи подземных вод
┌──┐
│  │ для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения
└──┘
┌──┐
│  │ для целей технологического обеспечения водой объектов промышленности
└──┘
┌──┐
│  │ для     целей    технологического     обеспечения    водой    объектов
└──┘ сельскохозяйственного назначения
(нужное отметить галочкой)

с объемом добычи __________________________________________________ м3/сут.

на участок недр местного значения, расположенный __________________________
                                              (географическое расположение,
                                            муниципальный район, поселение)
___________________________________________________________________________

на срок ___________________________________________________________________

Реквизиты  (номер,  дата выдачи) санитарно-эпидемиологического заключения о
соответствии водного объекта санитарным правилам и условиям безопасного для
здоровья  населения  использования водного объекта (за исключением участков
недр  местного  значения  для  технологического  обеспечения водой объектов
промышленности либо объектов сельскохозяйственного назначения):
___________________________________________________________________________

Почтовый адрес: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Телефон _______________, электронный адрес (при наличии) __________________
Приложение: _______________________________________________________________
                     (перечень прилагаемых документов)
___________________________________________________________________________

__________________________________________ _________ ______________________
(должность уполномоченного лица Заявителя) (подпись)        (Ф.И.О.)
Печать (при наличии)
Дата