Приложение N 5
к Порядку

                                                     Директору Департамента
                                                недропользования и экологии
                                                          Тюменской области

                                  ЗАЯВКА
      на получение права пользования участком недр местного значения

Заявитель _________________________________________________________________
        (полное наименование Заявителя, организационно-правовая форма - для
        юридических лиц;  фамилия, имя, отчество   (в случае, если имеется)
        индивидуального предпринимателя,  данные документа, удостоверяющего
        личность, - для индивидуального предпринимателя,  идентификационный
        номер налогоплательщика)
___________________________________________________________________________

Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения

для  геологического  изучения  в  целях поисков и оценки подземных вод и их
добычи, используемых:
┌──┐
│  │ для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения
└──┘
┌──┐
│  │ для целей технологического обеспечения водой объектов промышленности
└──┘
┌──┐
│  │ для    целей     технологического     обеспечения    водой    объектов
└──┘ сельскохозяйственного назначения
(нужное отметить галочкой)

с объемом добычи __________________________________________________ м3/сут.
на участок недр местного значения, расположенный __________________________
                                              (географическое расположение,
                                            муниципальный район, поселение)
___________________________________________________________________________

на срок ___________________________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Телефон ________________, электронный адрес (при наличии) _________________
Приложение: _______________________________________________________________
                     (перечень прилагаемых документов)
___________________________________________________________________________

__________________________________________ _________ ______________________
(должность уполномоченного лица Заявителя) (подпись)         (Ф.И.О.)
Печать (при наличии)
Дата