ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ

(на фирменном бланке заявителя)

    Наименование заявителя
                                                Директору Департамента
                                                недропользования и экологии
                                                Тюменской области
           адрес, индекс
           телефон, факс
 электронный адрес (при наличии)
от _____________ N _____________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  согласовать нормативы потерь, превышающие по величине нормативы,
утвержденные  в  составе  проектной  документации при добыче ______________
(вид  полезного  ископаемого)  на  месторождении (участке недр) ___________
(название),  лицензия  N __________  на  20__  год  в соответствии с планом
развития горных работ в размере ________%.

Прилагаемые материалы:
    1.  Копия  проекта  разработки  месторождения  (участка  недр) на _____
листах в 1 экз.;
    2.   Копия   плана   развития   горных  работ  на  предстоящий  год  по
рассматриваемому месторождению (участку недр) на _____ листах в 1 экз.;
    3. Копия горноотводного акта на _____ листах в 1 экз.;
    4.  Пояснительная записка по обоснованности расчетов нормативов потерь,
превышающих   по  величине  нормативы,  утвержденные  в  составе  проектной
документации при добыче, на _____ листах в 1 экз.;
    5. Материалы, записанные на электронном носителе с электронной цифровой
подписью (CD-R/RW, DVD-R/RW или карты памяти).

Ф.И.О., должность и подпись уполномоченного лица заявителя