Приложение 2
к Регламенту

№	Администрация муниципального образования 
городской округ город Ишим	
1.	заявитель		Фамилия, имя, отчество
(последнее при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи) 	контактные данные
(адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
			физическое лицо (гражданин)				
			Представитель физического лица (гражданина)				
			Является представителем в силу  доверенности  законное представительство Документ, подтверждающий полномочия законного представителя, выдан 
  органами ЗАГС Тюменской области
  Департаментом социального развития Тюменской области	
2. Прошу выдать информацию об очередности предоставления  жилых помещений  на  условиях  социального  найма в отношении _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(указать ФИО, место жительства, дату рождения лица, в отношении которого запрашивается информация)
состою на учете в качестве нуждающихся  в жилых помещениях по договору социального найма  ____________________________________________________________________________________
(указать орган, принявший на учет, и дату постановки на этот учет)	
3. Запрошенную информацию прошу выдать:	
На    бумажном или    электронном носителе	
4. Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:  	
В электронном виде	При личном обращении	
  Посредством федерального и областного порталов	      В МФЦ
	
5. 	Документы, прилагаемые к запросу в обязательном порядке (кроме указанных в разделе 6 данной формы): 	
		Документ (копия документа)*, удостоверяющий полномочия представителя заявителя, в случае подачи запроса представителем заявителя
*не нужный вариант зачеркнуть	
6.	К запросу прилагаются по желанию заявителя:	
		приказ (постановление) об установлении опеки (попечительства), выданный Департаментом социального развития Тюменской области (в случае подачи запроса представителем заявителя)	
		свидетельство о государственной регистрации рождения, брака (расторжения брака), смене фамилии, имени, отчества, выданное Управлением записи актов гражданского состояния Тюменской области (в случае подачи запроса представителем заявителя)	
7.	Подпись заявителя (представителя заявителя):

	Дата:
«__» _______________ г.	
8.	Отметка должностного лица, принявшего запрос и приложенные к нему документы:

	Дата:
«__» _______________ г.