Главе администрации
                                     Сладковского муниципального района
                                  (наименование муниципального образования)
                             ________________________А.В. Иванову__________
                                               (Ф.И.О. главы администрации)
                            от __Иванова Ивана Ивановича   _______________,
                                (Ф.И.О.) проживающего (зарегистрированного)
                      по адресу: 627610, Тюменская область, Сладковский район                  
                                                   (индекс, почтовый адрес)
                             с. Сладково, ул. Ленина, д. 1, 8-922-000-00-01
                                                                  (телефон)
                             __11111@mail.ru________________________________
                         (адрес электронной почты (указывается по желанию))

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    о предоставлении жилого помещения жилищного фонда Тюменской области
                       по договору социального найма

    Прошу предоставить мне как лицу, относящемуся к категории инвалиды первой и второй групп, вставшие на учет нуждающихся в жилых помещениях после 1 января 2005 года___________________________________________________________
и состоящему на учете в качестве нуждающегося в жилом помещении по договору
социального найма, жилое помещение, расположенное по адресу: Тюменская область, Сладковский район, с. Сладково, ул. Ленина, д. 2____________________
    на следующий состав семьи:
    1. Иванова Татьяна Ивановна, 01.01.1980 г.р., жена_____________
                 (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)
    2. Иванов Александр Иванович, 05.05.2015 г.р., сын_____________
                 (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)
    3. ____________________________________________________________
                 (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)
    4. ____________________________________________________________
                 (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)
    5. ____________________________________________________________
                 (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)
    6. ____________________________________________________________
                 (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

    Сообщаю,  что на момент предоставления жилого помещения обстоятельства,
послужившие  основанием для принятия на учет граждан в качестве нуждающихся
в  жилых помещениях, не изменились/изменились (нужное подчеркнуть; в случае
изменения  обстоятельств указываются данные: об изменениях места жительства
лица,  состоящего  на  учете,  и членов его семьи, изменения состава семьи,
изменений  фамилии,  имени,  отчества, изменения площади занимаемого жилого
помещения,  доходов,  произведенные за последние пять лет сделки отчуждения
жилых  помещений;  указываются  реквизиты  документов,  подтверждающих  эти
обстоятельства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    К заявлению прилагаю документы:
    1) ____________________________________________________________________
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
    2) ____________________________________________________________________
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
    3) _____________________________________________________________
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
    4) _____________________________________________________________
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
    5) _____________________________________________________________
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
    6) _____________________________________________________________
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
    7) _____________________________________________________________
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
    8) _____________________________________________________________
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
    9) _____________________________________________________________
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
    10) ___________________________________________________________ и т.д.
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

    В   соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 149-ФЗ "Об
информации,  информационных технологиях и о защите информации" даю согласие
на  сбор,  обработку,  проверку и распространение (определенному кругу лиц)
персональных   данных   в   целях  формирования  списков  граждан  согласно
вышеуказанным  Правилам,  размещения списков граждан на официальном портале
органов      государственной      власти      Тюменской      области      в
информационно-телекоммуникационной   сети   "Интернет"  и  совершения  иных
действий  по  формированию  списков  граждан  в  соответствии с Федеральным
законом   от   24.07.2008   N   161-ФЗ   "О   содействии развитию жилищного
строительства".
    Подписи заявителя и членов его семьи:
    1. _Иванов И.И._________________ ______________________________
                                          (расшифровка подписи)
    2. _Иванова Т.И.________________ ______________________________
                                          (расшифровка подписи)
    3. _____________________________ ______________________________
                                          (расшифровка подписи)
    4. _____________________________ ______________________________
                                          (расшифровка подписи)
    5. _____________________________ ______________________________
                                          (расшифровка подписи)

    "01" _марта__ 2017 г.
    Подпись должностного лица,
    уполномоченного на прием документов _____________/_________/___________
                                                        ФИО      должность

    Дата ___________ вх. N ______________