Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление социальных выплат
на приобретение (строительство)
жилого помещения ветеранам, инвалидам
и семьям, имеющим детей-инвалидов,
нуждающимся в улучшении жилищных условий"

Администрация Сладковского муниципального района
                                            (орган местного самоуправления)

                                 Заявление

    Прошу предоставить мне, Поваровой Нине Григорьевне_____________________,
    проживающему (ей) по адресу: Тюменская область, Сладковский район, с. Сладково, ул. Ленина, д. 1________________________________________________
    Паспорт 7104 № 123456_, выданный Территориальным пунктом № 4 МО УФМС России по Тюменской области в городе Ишиме "01"   марта 2010 г.,   социальную   выплату   на   приобретение  жилья  в соответствии  с  Федеральными  законами от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах", от   24.11.1995   N  181-ФЗ  "О  социальной  защите  инвалидов в Российской Федерации"  и  Постановлением Правительства Тюменской области от 14.08.2006 N  193-п  "О  предоставлении мер социальной поддержки по обеспечению жильем категорий  граждан,  определенных  Федеральными законами "О ветеранах" и "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации".
    Состою на учете нуждающихся в жилых помещениях с _01 марта 2015________ года.
В соответствии с ст. 21 ФЗ «О ветеранах»______ ________ отношусь
                     (наименование нормативного акта)
к категории супруга умершего участника ВОВ_________________________________
    (категория граждан, имеющих право на обеспечение жильем за счет средств
                           федерального бюджета)
согласно удостоверению (справке) серия _А N 213967, выдан
Управлением социальной защиты населения администрации Сладковского района
                 (наименование органа, выдавшего документ)
дата выдачи 19 марта 2001.
    Имею  право  на предоставление жилого помещения по договору социального
найма  в  соответствии  с  частью  2 статьи 57 Жилищного кодекса Российской
Федерации на основании _____________________________
                          (наименование документа)
серия _______________ N ____________, выдан _______________________________
___________________________________________________________________________
                 (наименование органа, выдавшего документ)
дата выдачи ___________.

    При расчете размера социальной выплаты, предоставляемой на приобретение
жилья,  прошу  учесть  членов  моей семьи, относящихся к категории граждан,
имеющих  право на обеспечение жильем в соответствии с Федеральными законами
"О ветеранах" и "О социальной защите инвалидов":
1. ________________________________________________________________________
                (степень родства) (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
   (серия, номер паспорта (свидетельства о рождении) кем, когда выданы)
                           относится к категории
___________________________________________________________________________
  (категория граждан, имеющих право на обеспечение жильем за счет средств
                           федерального бюджета)
2. ________________________________________________________________________
                (степень родства) (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
   (серия, номер паспорта (свидетельства о рождении) кем, когда выданы)
                           относится к категории
___________________________________________________________________________
  (категория граждан, имеющих право на обеспечение жильем за счет средств
                           федерального бюджета)
3. ________________________________________________________________________
                (степень родства) (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
   (серия, номер паспорта (свидетельства о рождении) кем, когда выданы)
                           относится к категории
___________________________________________________________________________
  (категория граждан, имеющих право на обеспечение жильем за счет средств
                           федерального бюджета)

    С   условиями  предоставления  социальной  выплаты  ознакомлен  (-ы)  и
обязуюсь (-емся) их выполнять.

    Настоящим  заявлением  даю  (даем) согласие в соответствии со статьей 9
Федерального  закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных данных" на
автоматизированную,   а   также  без  использования  средств  автоматизации
обработку  и  использование  (в  том  числе  обработку  персональных данных
посредством  внесения  их  в  электронную  базу данных, включения в списки,
реестры  и  отчетные  формы,  а  также запрашивать информацию и необходимые
документы)  моих  (наших)  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем
заявлении,   с  целью  организации  предоставления  социальной  выплаты  на
приобретение жилья.
    Дата начала обработки персональных данных _01.03.2017__________________.

    Об    ответственности   за   достоверность   предоставленных   сведений
предупрежден (-ы).
    Настоящее  заявление  действует  на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв
заявления  осуществляется  в  соответствии  с  законодательством Российской
Федерации.

    Подписи заявителя и членов семьи:
_ Поварова Нине Григорьевна____________ ___________________ __01.03.2017
 (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись заявителя) (дата)
_______________________________________ ___________________ ______
 (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись заявителя) (дата)
_______________________________________ ___________________ ______
 (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись заявителя) (дата)
_______________________________________ ___________________ ______
 (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись заявителя) (дата)

    Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:
_______________________________ _________________ _________
            (Ф.И.О.)                (должность)   (подпись)

           Дата ________________ входящий номер _______________