Приложение 10
к административному регламенту

АКТ
ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ
о завершении ремонтно-строительных работ по перепланировке
и (или) переустройству жилого помещения

_______________                                                   от _________ г.

Объект переустройства и (или) перепланировки, и (или) проведения иных работ:
Жилое помещение (квартира) N _____ по ул. __________, _____ в __________________________________________________________________
Приемочная комиссия, утвержденная приказом руководителя ____________
_____________________________________________ от ________ г. N ____,

УСТАНОВИЛА:

1. Заявителем (заказчиком) предъявлены к приемке выполненные ремонтно-строительные работы по переустройству и перепланировке, и (или) иные работы в жилом помещении по адресу: _________________________________ __________________________________________________________________
2. В результате переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого), и
(или) иных работ 
В помещении выполнено: ____________________________________________
(указать основные ремонтно-строительные работы,
__________________________________________________________________
выполненные в результате переустройства и (или) перепланировки, и (или)
иные работы по ремонту, реконструкции, ремонту помещения)
3. Переустройство и (или) перепланировка жилого помещения проведена на основании постановления ____________________________ (указывается орган, осуществляющий согласование, или орган, осуществляющий перевод помещения) ______________________________________________________ от __________________ № ______
4. Ремонтно-строительные работы выполнены
__________________________________________________________________
(наименование и реквизиты исполнителя работ)
5. Ремонтно-строительные иные работы выполнены в сроки:
начало работ ___________________, окончание работ ____________________
6. Проект разработан
__________________________________________________________________
(наименование и реквизиты автора)

РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ:

1. Перепланировка и (или) переустройство жилого помещения N ________ по адресу: ________, ул. ______________________, ____ завершена.
____________________________
2. Перепланировка  и  (или) переустройство соответствуют (не соответствуют)
проекту.

Председатель окружной межведомственной комиссии	________________
(подпись)	
Заместитель председателя
окружной межведомственной комиссии	________________
(подпись)	
Секретарь окружной межведомственной комиссии	________________
(подпись)	
Члены окружной межведомственной комиссии	________________
(подпись)	
заявитель (заказчик)	________________
(подпись)	
архитектор-автор проекта	________________
(подпись)	
исполнитель работ	________________
(подпись)	

Особые отметки: __________________________________________________
(сведения о наличии особого мнения члена(ов) комиссии