Главе муниципального образования
город Ялуторовск
                                                     ___________________В.Н.Смелику
                                                                 Заявитель:
                                            _____________Петрова Л.А. 26.07.1980 __
                                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
                                       Паспорт серии 70 94 № 125457, выдан МРО УФМС
                                  России по Тюменской области в г. Ялуторовске 10.01.2001
                                  (при его отсутствии - свидетельства о рождении), место
                                            г. Ялуторовск, ул. Ленина, д. 100, кв. 3
                                                  жительства (телефон, факс, адрес
                                                               электронной почты
                                      __________________________________________
                                          указываются по желанию заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                                                 Дата: ___28.08.2015____________
    Прошу  принять  меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении,
предоставляемом по договору социального найма из жилищного фонда    Тюменской   области   с   включением   в   отдельный   список   по
категории: _____инвалиды _I-II групп______________________________
__________________________________________________________________________,
(указать категорию, данные документа, подтверждающего отношение категории)
с  одновременным включением в список граждан, имеющих право на внеочередное
предоставление жилых помещений по следующему основанию:
___________________________________________________________________________
   (строка заполняется при наличии оснований: указать основание, данные
     документа, подтверждающего право на внеочередное предоставление)
_____________________Петрова Лидия Александровна_____________________________                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
проживаю по адресу:
     проживаю по адресу: _г. Ялуторовск, ул. Ленина, д.100, кв. 3_______________
    (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)
_______________________, с "_12_" ___декабря 1982__________________________
    С составом семьи _1____ человек:
    Супруг (а) ____________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта,
                              дата заключения брака,
___________________________________________________________________________
                    дата выдачи свидетельства о браке)
проживает по адресу: ______________________________________________________
                            (адрес жилого помещения, где проживает
                                 на момент подачи заявления)
с "____" ____________________________________________.
         (указывается дата вселения в жилое помещение)
    Дети:
1. ________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________________________________________
          дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта)
2. ________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
__________________________________________________________________________,
          дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта)
проживает (ют) по адресу: _________________________________________________
    Иные члены семьи ______________________________________________________
           (указать степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________________________________________
 данные паспорта, данные документов, подтверждающих родственные отношения)
проживает по адресу: ______________________________________________________
         (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)
с "___" ___________________________________________.
       (указывается дата вселения в жилое помещение)

    В  собственности  у  меня и/или членов моей  семьи имеются иные объекты
недвижимости ___нет________________________________________________________
       (земельный участок, объекты недвижимости, включая нежилые помещения,
__________________________________________________________________________,
расположенные: __-_________________________________________________________,
стоимостью _-______________________________________________________________.
                (указывается инвентаризационная, кадастровая стоимость,
                          данные документа о стоимости)
    В  последние  пять  лет  у  меня и/или членов моей семьи права на жилые
помещения  на  территории Российской Федерации не прекращались/прекращались
(нужное подчеркнуть) __нет__________________________________________________
                      (в случае, если права прекращались указываются
___________________________________________________________________________
          жилые помещения, в отношении которых права прекращены,
                      общая площадь жилых помещений)

    Кроме  того,  у  меня  и  /или  членов  моей семьи имеется транспортное
средство ___нет___________________________________________________________,
         (наименование модели, год выпуска, техническое состояние)
оцениваемое мною в _____________________________________ (руб.).
    Сообщаю,  что я и/или члены моей семьи от органа государственной власти
или  органа  местного  самоуправления  получал(ли)/не  получал(ли)  (нужное
подчеркнуть):
    земельный  участок  для  строительства  жилого  дома,  в  том числе как
гражданин, имеющий трех и более детей ____нет______________________________
                                        (в случае, если земельный участок
                                        предоставлялся, указываются орган,
__________________________________________________________________________;
  принявший решение, реквизиты решения о предоставлении, площадь, место
           нахождение земельного участка, кадастровая стоимость)
    бюджетные  средства  на приобретение или строительство жилого помещения
___нет____________________________________________________________________
(в случае получения бюджетных средств указывается орган, принявший решение,
__________________________________________________________________________.
                    реквизиты решения о предоставлении)
Приложение:
1. ________________________________________________________
2. ________________________________________________________
3. ________________________________________________________
4. ________________________________________________________

Подписи заявителя и членов его семьи:
1. ____V__________ __Петрова Л.А.______
      (подпись)   (расшифровка подписи)

2. ______________ _____________________
      (подпись)   (расшифровка подписи)
3. ______________ _____________________
      (подпись)   (расшифровка подписи)

Личность   заявителя   и  членов  семьи  установлена,  подлинность  подписи заявителя  и  членов  семьи  удостоверяю * 
Подпись   должностного   лица,   уполномоченного   на   прием   документов

_________________ /ФИО/ ___________ (должность) ______________ (подпись) 

Дата _________ вх. № ___________

* при нотариальном удостоверении подписи заявителей данная графа не заполняется