Главе муниципального образования
город Ялуторовск
                                                ___________________В.Н.Смелику
                                                                 Заявитель:
                                    _____________Петрова Л.А. 26.07.1980 __
                                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
                                 _Паспорт серии 70 94 № 125457, выдан МРО УФМС
                                России по Тюменской области в г. Ялуторовске 10.01.2001
                                      (при его отсутствии - свидетельства о
                                                           рождении), место
                                 __г. Ялуторовск, ул. Ленина, д. 100, кв. 3___
                                           жительства (телефон, факс, адрес
                                                          электронной почты
                                 __________________________________________
                                          указываются по желанию заявителя)

                                                 

                                 Заявление
              о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся
                            в жилых помещениях
                                                   Дата: ___11.03.2016_______
     Я, _ Петрова Лидия Александровна_____________________________,
       (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)
состою  на  учете  граждан  в  качестве  нуждающихся  в жилых помещениях по
категории малоимущие_______ с "01_" сентября 2013______, с составом семьи ___2 человека____________.
    Прошу  снять  меня  с  учета  граждан  в  качестве  нуждающихся в жилых
помещениях с составом семьи: 2 человека
1. Петрова Лидия Александровна 26.07.1980 г.р._____________________________
2. Петрова Яна Игоревна 21.02.2009 г.р.______________________________________ _____________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения)
    
Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:
1. _________V___________________ ____Петрова Л.А._________________
            (подпись)                  (расшифровка подписи)
2. ____________________________ __________________________________
            (подпись)                  (расшифровка подписи)
3. ____________________________ __________________________________
            (подпись)                  (расшифровка подписи)
4. ____________________________ __________________________________
            (подпись)                  (расшифровка подписи)

Личность   заявителя   и  членов  семьи  установлена,  подлинность  подписи заявителя  и  членов  семьи  удостоверяю * 
Подпись   должностного   лица,   уполномоченного   на   прием   документов

_________________ /ФИО/ ___________ (должность) ______________ (подпись) 

Дата _________ вх. № ___________

* при нотариальном удостоверении подписи заявителей данная графа не заполняется