Приложение № 1
к административному регламенту
(бланк заявления)

№	Администрация города Ялуторовска	
1.	Заявитель		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, место жительства)	наименование и место нахождения заявителя (для юридического лица), а также государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в ЕГРЮЛ, идентификационный номер налогоплательщика, за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо	почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем	
			гражданин	Петров Иван Сергеевич	Паспорт: 7000 № 000001, выдан МРО УФМС России по Тюменской области в г. Ялуторовске		627010, г. Ялуторовск, ул. К.Заслонова, дом № 7            тел. 2-02-99	
			юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ 		
			представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)					
2.	Прошу заключить соглашение о перераспределении земель и (или) земельных участков:	
1.		кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, перераспределение которых планируется осуществить	72:26:0303003:2000	
1.		реквизиты утвержденного проекта межевания территории, если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии с данным проектом	заполняется заявителем	
3.	Документы, прилагаемые к заявлению в обязательном порядке:	
1.			копии правоустанавливающих или правоудостоверяющих документов на земельный участок, принадлежащий заявителю, в случае, если право собственности не зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;	
1.			схема расположения земельного участка в случае, если отсутствует проект межевания территории, в границах которой осуществляется перераспределение земельных участков;	
1.			документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением о предоставлении земельного участка обращается представитель заявителя;	
1.			заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо.	
1.			кадастровый паспорт земельного участка или земельных участков, образуемых в результате перераспределения (в случае образования земельного участка или земельных участков на основании утвержденной схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории, либо в соответствии с утвержденным проектом межевания территории);	
		письменное согласие лиц, указанных в пункте 4 статьи 11.2 Земельного кодекса Российской Федерации (если земельные участки, которые предлагается перераспределить, обременены правами указанных лиц).	
4.	К заявлению прилагаются по желанию заявителя:	
1.			выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (для Заявителей - юридических лиц)	
1.			выписка из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним о правах на земельный участок;	
		проект межевания территории, в границах которой осуществляется перераспределение земельных участков.	
5.	Способ получения результата муниципальной услуги:	
1.			в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении;	
1.			в виде бумажного документа, который направляется заявителю посредством почтового отправления;	
1.			в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте, ссылка на который направляется заявителю посредством электронной почты;	
1.			в виде электронного документа, который направляется заявителю посредством электронной почты.	
6.	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
1.		_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.	
7.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.