ЗАПРОС
Рег. №______ для получения муниципальной услуги по документам 
архивного отдела Администрации города Ялуторовска

Фамилия, Имя, Отчество, 
паспортные данные	Козлов Семен Эдуардович	
Изменения ФИО в запрашиваемый период	нет	
Дата рождения	01.12.1956	
Почтовый и/или электронный адрес, контактный телефон заявителя	627010, г. Ялуторовск, ул. Ленина, 23 кв.7
8 (34535) 3-24-40	
Интересующая заявителя тема, вопрос, событие, факт и хронологические рамки запрашиваемой информации:
1) о трудовом стаже, о заработной плате, об образовании, о льготном стаже (номер и дату приказов о приеме на работу, переводе и увольнении, дата рождения детей (для женщин), точное название места работы, учебы, должность, название цеха);
2) о предоставлении земельного участка, вводе в эксплуатацию, разрешении на строительство (год постройки объекта, адрес нахождения объекта (указать смену адреса), ФИО застройщика, реквизиты правовых актов)	Подтвердить стаж работы на Ялуторовском лесозаводе с 01.10.1972 (приказ о приеме № 5 от 11.10.1972) по 05.10.1973 (приказ об увольнении № 50 от 06.10.1973)	
Форма получения заявителем информации (информационное письмо, архивная справка, архивные копии, тематический перечень, тематический обзор документов) по почте (указать адрес, по которому выслать архивную справку), через МФЦ	Архивная справка
Направить почтой на адрес: 627010, г. Ялуторовск, ул. Ленина, 23 кв.7 	
Согласие на обработку персональных данных 
1. В соответствии с положениями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю свое согласие на обработку Администрацией города Ялуторовска, в том числе в автоматизированном режиме, в целях предоставления мне муниципальной услуги «Исполнение запросов граждан и организаций по документам архивных фондов» 
2. Перечень персональных данных, на обработку которых дается   согласие: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное положение, состав семьи, информация о моих доходах и принадлежащем мне имуществе. 
3. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с персональными   данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги. 
4. Настоящее согласие действует до наступления срока ликвидации архивных дел, содержащих персональные данные заявителя в соответствии с действующими нормами хранения дел. Заявитель может отозвать настоящее согласие путем направления письменного уведомления не ранее окончания срока получения муниципальной услуги.  
 
_____________________20___г..      _____________           ____________________________           
        (дата)                                                    (подпись)                                  (расшифровка подписи)

Запрос принят ____________________ 20__  г.

________________________________________
(подпись должностного лица, ответственного за прием запросов)	Дата получения готового документа 

  _____________________________20__  г.

(подпись, расшифровка подписи заявителя)