ЗАЯВЛЕНИЕ МАЛОИМУЩИХ ГРАЖДАН О ПРИНЯТИИ НА УЧЕТ В КАЧЕСТВЕ
НУЖДАЮЩИХСЯ В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ ПО ДОГОВОРАМ
СОЦИАЛЬНОГО НАЙМА
№	Администрация муниципального образования 
городской округ город Ишим 	
1.	Заявитель
	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	Паспорт (серия, номер, выдавший орган, дата выдачи), страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования при наличии (далее - СНИЛС)	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
	х	физическое лицо
(гражданин)	Иванов 
Иван Николаевич	71 00 556677 МОУФМС ТО в г.Ишиме 
009-005-008-87 	8 902 77 66 565 
627753, Тюменская обл., 
г. Ишим, 
ул. Ленина, д. 6, кв.7	
	
х.

	Представитель
физического лица (гражданина)	    			
2. Прошу принять меня на учет граждан  в  качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, с одновременным признанием  малоимущим в  целях  предоставления  жилого  помещения   по   договору   социального   найма   из муниципального жилищного фонда	
3. Зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: Тюменская обл., г. Ишим,  ул. Ленина, д. 6, кв.7_________
(адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления)
с «_08_»  апреля 1996 года____________________________________________________
(указывается дата и основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом
___________________________________________________________________________________________________
помещении государственного или муниципального жилищного фонда – наименование наймодателя)
Совместно со мной в жилом помещении зарегистрированы (указать ФИО и степень родства):
1.	Иванова Анна Сергеевна – супруга       _______________________________________________________
2.	Иванов Алексей Иванович -сын____________________________________________________________________
3.	______________________________________________________________________________________________
4.	______________________________________________________________________________________________
	
5.	(Заполняется при наличии семьи) С составом семьи _3__ человек:

Супруг (а)  Иванова Анна Сергеевна, 18.09.1978 г.р., паспорт 71 07 563472 МОУФМС ТО в г.Ишиме, выдан 
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта, дата заключения брака,

24.09.2007, брак зарегистрирован  15.06.1998 свидетельство о регистрации брака от 15.06.1998 выданный     
                  дата и орган выдачи свидетельства о браке, СНИЛС)                   

Ишимским отделом ЗАГС г. Ишима, Тюменской области, 765-778-934-00  __________________________________
зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу:  Тюменская обл., г. Ишим,  ул. Ленина, д. 6, кв.7___________
     (адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления)       
с  « 20 » июня 1998 г._____________________________________________________________________________
(дата вселения  и данные документа, подтверждающего основание для вселения  в жилое помещение)
 ---------------------------------------------------------------------------------------------------
 (заполняется при временном отсутствии члена семьи) временно отсутствует  по причине:      обучение
    нахождение на военной службе по призыву      отбывание  наказания в местах лишения свободы                                                              

Несовершеннолетние дети либо совершеннолетние дети, не достигшие  возраста  23  лет  и обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения:              
     
1)_ Иванов Алексей Иванович, 16.09.2005 г.р. II-Ф 662255 выданный, 26.09.2005 Ишимский отделом ЗАГС                        (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
г. Ишима, Тюменской области,975-225-331-87__________________________________________________________
дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта, СНИЛС)
зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: Тюменская обл., г. Ишим,  ул. Ленина, д. 6, кв.7________
____________________________________________________________________________________________________
     (адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления)       
с «_26_» сентября 2005 г._______________________________________________________________________
(дата вселения и данные документа, подтверждающего  основание  для  вселения  в  жилое помещение)
------------------------------------------------------------------------------------------
 (заполняется при временном отсутствии члена семьи) временно отсутствует  по причине:     обучение      
      нахождение на военной службе по призыву      отбывание  наказания в местах лишения свободы 
                                                             
2)__________________________________________________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения,  
___________________________________________________________________________________________________
дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта, СНИЛС)
зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: _________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
     (адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления)       
с «____» ___________________________________________________________________________________________
(дата вселения и данные документа, подтверждающего  основание  для  вселения  в  жилое помещение)
----------------------------------------------------------------------------------------------------
(заполняется при временном отсутствии члена семьи) временно отсутствует  по причине:       обучение   
      нахождение на военной службе по призыву      отбывание  наказания в местах лишения свободы 
                                                             
3)__________________________________________________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения,  
____________________________________________________________________________________________________
дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта, СНИЛС)
зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: _________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
     (адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления)       
с «____» ___________________________________________________________________________________________
(дата вселения и данные документа, подтверждающего  основание  для  вселения  в  жилое помещение)
------------------------------------------------------------------------------------------
 (заполняется при временном отсутствии члена семьи) временно отсутствует  по причине:     обучение     
         нахождение на военной службе по призыву      отбывание  наказания в местах лишения свободы  

   4)__________________________________________________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения,  
____________________________________________________________________________________________________
дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта, СНИЛС)
зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: _________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
     (адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления)       
с «____» ___________________________________________________________________________________________
(дата вселения и данные документа, подтверждающего  основание  для  вселения  в  жилое помещение)
------------------------------------------------------------------------------------------
 (заполняется при временном отсутствии члена семьи) временно отсутствует  по причине:     обучение     
         нахождение на военной службе по призыву      отбывание  наказания в местах лишения свободы  
                                                                                                                                                       	
5. В собственности у меня и/или членов моей семьи имеются  иные  объекты  недвижимости
____________________________________________________________________________________________________
       (земельный участок, объекты недвижимости, включая нежилые помещения)          
___________________________________________________________________________________________________,
расположенные: ____________________________________________________________________________________,
стоимостью ________________________________________________________________________________________.
(указывается кадастровая стоимость, данные документа о стоимости)	
6. В последние пять лет у меня и (или) членов моей семьи права  на жилые  помещения на территории Российской Федерации       х   не прекращались              прекращались           
____________________________________________________________________________________________________
(в случае, если права прекращались, указываются жилые помещения,
____________________________________________________________________________________________________
в отношении которых права прекращены, общая площадь жилых помещений)	
7. Кроме того, у меня и/или членов моей семьи имеется транспортное средство ________________________
___________________________________________________________________________________________________,              (наименование модели, год выпуска, техническое состояние)               
оцениваемое мною в _________________________________________________________________________ (руб.).                      	
8. Сообщаю, что  я  и/или члены моей семьи от органа государственной власти или орган местного самоуправления         получал(ли)    х     не получал(ли): 
     
    земельный  участок  для  индивидуального  жилищного строительства,  приусадебный земельный 
участок, ___________________________________________________________________________________________
            (в случае, если земельный участок предоставлялся, указываются орган, принявший решение,
____________________________________________________________________________________________________
 реквизиты решения о предоставлении, площадь, местонахождение кадастровая стоимость ЗУ),                                                            
      
      бюджетные средства на приобретение или строительство жилого помещения ________________________
___________________________________________________________________________________________________
(в случае получения бюджетных средств указывается орган, принявший решение,
___________________________________________________________________________________________________.
реквизиты решения о предоставлении)	
9. Основание для признания нуждающимся по статье 51 Жилищного кодекса РФ:
   
       х   не являемся (юсь) нанимателями(ем) жилых помещений по договорам социального найма,договорам  найма  жилых  помещений  жилищного  фонда  социального   использования  или членами(ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма,  договору найма   жилого    помещения    жилищного    фонда    социального   использования  либо собственниками(ом) жилых помещений или членами(ом) семьи собственника жилого помещения __________________________________________________________________________________________________
                   (указать данные правоустанавливающего документа                    
__________________________________________________________________________________________________
            на занимаемое заявителем и членами его семьи жилое помещение)             
       
       являемся(юсь)  нанимателями(ем)   жилых  помещений  по  договорам  социального  найма, договорам найма жилых помещений жилищного  фонда  социального  фонда  или  членами(ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения  жилищного  фонда  социального  использования  либо собственниками(ом) жилых помещений или  членами(ом) семьи собственника  жилого  помещения  и  обеспечены  общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы  на  одного  члена семьи ____________________________________________________________________________________________________
(указать площадь занимаемого жилого помещения,
___________________________________________________________________________________________________
  количество зарегистрированных членов семьи, данные правоустанавливающего документа) 

        проживаю(ем) в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений  требованиям орган, принявший данное решение ______________________________________________________________________

     являемся(юсь)   нанимателями(ем)  жилых  помещений  по  договорам  социального  найма,
договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования, членами(ом)семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного  фонда  социального  использования  или  собственниками(ом)  жилых помещений,  членами(ом)  семьи  собственника  жилого  помещения,  проживающими(им)   в квартире, занятой несколькими семьями:                                                
___________________________________________________________________________________________________
(состав каждой семьи, а также состав семьи, в которой имеется больной, страдающий тяжелой формой                               
____________________________________________________________________________________________________
хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно,                                  
______________________________________________________________________________________
    х    не имеем(ю) иного жилого помещения, занимаемого  по  договору  социального  найма  или принадлежащего на праве собственности.     	
10. Я  и  (или)   члены  моей  семьи  подтверждаю  (подтверждаем),   что  не  являюсь (не являемся) участником (ами)  долевого  строительства,  не  являюсь  (не являемся)нанимателями жилых помещений по договору социального найма в других регионах РФ       	
11. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать:            	

      х     На бумажном или       электронном носителе    
	
12. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать  (направить)в мой адрес следующим способом:                                                       	
В электронном виде                             	При личном обращении                  	
      Посредством   федерального   и   областного  порталов   государственных    и   муниципальных  услуг   (в    случае    направления   заявления  посредством указанных порталов)                	     В администрацию в  случае,   если  в  соответствии  с     графиком прекращения приема заявителей    в администрации прием по данной услуге      организован   только   в  МФЦ,  данный  вариант не доступен для выбора)             	
	   х
      В МФЦ                             	
13.	
Подпись заявителя: _____________________ 

Подписи совершеннолетних членов семьи:  
________________________________________
	Дата:
« 31 » июня 2017 г.
	
14.	Отметка должностного лица, принявшего    запрос и приложенные к нему документы:  
_______________________________________	Дата:
« 31 » июня 2017 г.