Приложение 2
к Регламенту

                                    Главе Заводоуковского городского округа
                                    _______________________________________
                                    Заявитель:
                                    _______________________________________
                                                   (фамилия, имя, отчество,
                                    _______________________________________
                                           дата рождения, данные документа,
                                                   удостоверяющего личность
                                                        (при его отсутствии
                                                 свидетельства о рождении),
                                    _______________________________________
                                                          место жительства,
                                    _______________________________________
                                                       (телефон указывается
                                                      по желанию заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
   о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу,
                  не достигшему возраста шестнадцати лет

    Прошу  разрешить  мне  вступить  в  брак  с  гражданином   (гражданкой)
__________________________________________________________________________,
                          (Ф.И.О., дата рождения)
проживающим (-ей) по адресу: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
в связи с наличием особого обстоятельства (ненужное вычеркнуть):
- беременностью: __________________________________________________________
                  (указать медицинскую организацию, в которой установлена
__________________________________________________________________________;
          беременность либо в которой заявитель состоит на учете)
- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: ______________________
__________________________________________________________________________;
 (фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,
                            когда и кем выдано)
- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: _________________________
___________________________________________________________________________
   (указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание,
___________________________________________________________________________
непосредственно угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя, отчество
                лица, жизни которого угрожает заболевание)
    Мы (я), законные (ый) представители (ь) несовершеннолетнего лица <*>
__________________________________________________________________________:
               (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)
___________________________________________________________________________
  (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,
__________________________________________________________________________;
       данные документа, удостоверяющего личность, место жительства,
                     (телефон указывается по желанию)
___________________________________________________________________________
  (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,
__________________________________________________________________________;
       данные документа, удостоверяющего личность, место жительства,
                     (телефон указывается по желанию)
    Образовательная,   медицинская  организация,  организация,  оказывающая
социальные  услуги,  являющаяся законным представителем несовершеннолетнего
лица: _____________________________________________________________________
           (наименование, местонахождение, телефон организации)
__________________________________________________________________________,
даем согласие на вступление в брак несовершеннолетнему лицу
___________________________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)
в   связи   с  наличием  особого  обстоятельства,  указанного  в  настоящем
заявлении,  а  также  выражаем  согласие  на  обработку персональных данных
несовершеннолетнего лица  _________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)
____________________________________________________, в том числе сведений,
составляющих  врачебную  тайну, в объеме, необходимом для выдачи разрешения
на вступление в брак.

"____" _______________ 20___ г.                           _________________
                                                              (подпись)
"____" _______________ 20___ г.                           _________________
                                                              (подпись)

    Приложение:
    1. ___________________________________________________________________;
    2. ___________________________________________________________________.

Заявитель:

"____" _______________ 20___ г.                           _________________
                                                              (подпись)

    --------------------------------
    <*>  письменное  согласие  законных  представителей несовершеннолетнего
может быть представлено в виде отдельного документа