Реквизиты заявителя
(наименование, адрес (местонахождение) – для юридических лиц, Ф.И.О., адрес
места жительства – для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)

Исх. от		№		

поступило в		

дата		№		
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение по автомобильным
дорогам тяжеловесный и (или) крупногабаритных транспортных средств

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства	
ИП Иванов И.И., Россия, г. Тюмень, ул.Республики,1, кв.1 т.00-00-00	
	
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства 	р/с___________  
к/с __________
БИК _________	
Маршрут движения	
Ул.Республики, д.1-Коммунистическая-Ямская-Полевая-Бабарынка, д.1	
Вид перевозки (межрегиональная, местная)	местная	
На срок	с	1.01.2016	по	31.03.2016	
На количество поездок	10 (не более 10)	
Характеристика груза:	Делимый	да	нет	
Наименование *	Габариты	Масса	
Рекламные конструкции, крепление-ремни/цепи	10х3,5х3	2,66т	
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))	
Mitsubishi Fuso Fighter рег № А 001 АА 72	
Параметры транспортного средства (автопоезда)	
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)	5,31/7,97	Масса тягача (т)	Масса прицепа (полуприцепа) (т)	
		5,31	-	
Расстояние между осями	3,88	
Нагрузка на оси (т)	2,65-5,31	
Габариты транспортного средства (автопоезда):	
Длина (м)	Ширина (м)	Высота (м)	Минимальный радиус поворота с грузом (м)	
12	3,5	4,5		
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)	Без сопровождения	
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)	60	
Банковские реквизиты	р/с, г/с,БИК	
	
Оплату гарантируем	
			
(должность)	(подпись)	(фамилия)	
--------------------------------
<*> В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).