Приложение №1
к административному регламенту
(бланк заявления)

№	администрация Упоровского
муниципального района	
1	Заявитель		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН 	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
		V	физическое лицо (гражданин)	Иванов Иван Иванович	Паспорт 22 01 326154, выдан ОВД Упоровского района Тюменской области, 15.04.2001		627180, Тюменская область, с. Упорово, ул. Береговая, д. 60
E-mail: Ivanov.II@mail.ru	
			юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ  		
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)		
(дополнительно указывается дата рождения ребенка и наименование органа ЗАГСа,Тюменской области, зарегистрировавшего рождение ребенка, либо номер, дата приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства) и наименование органа, его издавшего)*
* строка заполняется законным представителем ребенка или опекуном (попечителем) заявителя, не представившим документ, подтверждающий его полномочия законного представителя			
2	В соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации прошу выдать градостроительный план земельного участка, расположенного по адресу:
Тюменская область, Упоровский район, с. Упорово, ул. Береговая, д. 100
кадастровый номер (согласно кадастровому паспорту земельного участка или кадастровой выписке о земельном участке) 72:07:09000000:00
Цель использования земельного участка для строительства индивидуального жилого дома	
3	Документы, прилагаемые к заявлению в обязательном порядке:	
	V	правоустанавливающие документы на земельный участок 
(представление указанного документа не является обязательным в случаи, если право на земельный участок зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости либо земельный участок предоставлен во владение или (и) пользование департаментом имущественных отношений Тюменской области или администрацией) 	
4	 Документы (сведения) прилагаемые (заполняемые) заявителем  по желанию:	
		Материалы картографических работ, в виде топографической основы с координатами точек границ земельного участка, вынесенными на план от каждой точки на бумажном и электронном носителях в масштабе 1:500 при площади земельного участка до 1 га, в масштабе 1:2000 - свыше 1 га _______ на л. 	
		На земельном участке расположены объекты капитального строительства _______________________________________________________________________________________
(указать назначение объекта, инвентаризационный или кадастровый номер, согласно техническому паспорту объекта капитального строительства, расположенного в границах земельного участка, или выписке из Единого государственного реестра недвижимости )	
		Право заявителя на земельный участок зарегистрировано в Едином реестре недвижимости ______________________Да_______________________________________________________
(да/нет)	
		Право заявителя на земельный участок предоставлено (отметить знаком «v»):
V  Администрацией Упоровского муниципального образования
    Департаментом имущественных отношений Тюменской области
    иным лицом	
		Материалы картографических работ, в виде топографической основы с координатами точек границ земельного участка, вынесенными на план от каждой точки на бумажном и электронном носителях в масштабе 1:500 при площади земельного участка до 1 га, в масштабе 1:2000 - свыше 1 га предоставлены в администрацию __________________________________________
(указать входящий регистрационный номер, дату за которым зарегистрированы материалы)	
		Наименование объекта капитального строительства после завершения строительства или его реконструкции Индивидуальный жилой дом	
		Технические параметры планируемого объекта капитального строительства после завершения его строительства или реконструкции 
этажность______1_____________________________________________________________
количество квартир (для жилой застройки)____________1___________________________
планируемый срок ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства* Нет данных
(месяц и год, при наличии соответствующей информации. Если информации нет - указывается «нет данных»)	
		Планируемая величина необходимой подключаемой нагрузки:**
Максимальный часовой расход тепловой энергии__ нет данных _Гкал/ч;
Расход поверхностных стоков______________________________________________ л/с;
Размер нагрузки по водоснабжению___ не требуется___________________________
Размер нагрузки по водоотведению_________ не требуется _____________________
расход на пожаротушение* ________________________________________внутреннее, л/с
                                             _________________________________________ наружное, л/с
                                             _____________________________________ автоматическое, л/с	
5	Способ получения результата муниципальной услуги:	
		выдать в ходе личного приема в МФЦ 	
		направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу 	
	V	направить в форме электронного документа на указанный выше электронный адрес 	
6	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	        Иванов              Иванов И.И.
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«07» августа  2017 г.	
7	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.	
	* строка не заполняется в случае строительства (реконструкции) на земельном участке объекта индивидуального жилищного строительства
**Заполняется при наличии у заявителя соответствующей информации.  Если информации о нагрузке нет, но соответствующий ресурс требуется - указывается «нет данных».  Если получение ресурса не требуется – указывается «не требуется».  При необходимости получения технических условий на подключение к сетям газораспределения при планируемом максимальном часовой расход природного газа более 5 м3/час – указание требуемого максимального часового расхода газа обязательно!