Приложение №1
к административному регламенту
(бланк заявления)

№	администрация Упоровского
муниципального района	
1	Заявитель		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН 	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
			физическое лицо (гражданин)					
			юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ  		
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)		
(дополнительно указывается дата рождения ребенка и наименование органа ЗАГСа,Тюменской области, зарегистрировавшего рождение ребенка, либо номер, дата приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства) и наименование органа, его издавшего)*
* строка заполняется законным представителем ребенка или опекуном (попечителем) заявителя, не представившим документ, подтверждающий его полномочия законного представителя			
2	В соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации прошу выдать градостроительный план земельного участка, расположенного по адресу:
_________________________________________________________________________________
кадастровый номер (согласно кадастровому паспорту земельного участка или кадастровой выписке о земельном участке)_________________________________________________________________________
Цель использования земельного участка ___________________________________________
	
3	Документы, прилагаемые к заявлению в обязательном порядке:	
		правоустанавливающие документы на земельный участок 
(представление указанного документа не является обязательным в случаи, если право на земельный участок зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости либо земельный участок предоставлен во владение или (и) пользование департаментом имущественных отношений Тюменской области или администрацией) 	
4	 Документы (сведения) прилагаемые (заполняемые) заявителем  по желанию:	
		Материалы картографических работ, в виде топографической основы с координатами точек границ земельного участка, вынесенными на план от каждой точки на бумажном и электронном носителях в масштабе 1:500 при площади земельного участка до 1 га, в масштабе 1:2000 - свыше 1 га _______ на л. 	
		На земельном участке расположены объекты капитального строительства _______________________________________________________________________________________
(указать назначение объекта, инвентаризационный или кадастровый номер, согласно техническому паспорту объекта капитального строительства, расположенного в границах земельного участка, или выписке из Единого государственного реестра недвижимости )	
		Право заявителя на земельный участок зарегистрировано в Едином реестре недвижимости _______________________________________________________________________________
(да/нет)	
		Право заявителя на земельный участок предоставлено (отметить знаком «v»):
     администрацией ______ муниципального образования
    Департаментом имущественных отношений Тюменской области
    иным лицом	
		Материалы картографических работ, в виде топографической основы с координатами точек границ земельного участка, вынесенными на план от каждой точки на бумажном и электронном носителях в масштабе 1:500 при площади земельного участка до 1 га, в масштабе 1:2000 - свыше 1 га предоставлены в администрацию __________________________________________
(указать входящий регистрационный номер, дату за которым зарегистрированы материалы)	
		Наименование объекта капитального строительства после завершения строительства или его реконструкции __________________________________________	
		Технические параметры планируемого объекта капитального строительства после завершения его строительства или реконструкции 
этажность______________________________________________________________________
количество квартир (для жилой застройки)__________________________________________
планируемый срок ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства* ___________
(месяц и год, при наличии соответствующей информации. Если информации нет - указывается «нет данных»)	
		Планируемая величина необходимой подключаемой нагрузки:**
Максимальный часовой расход тепловой энергии______________________________Гкал/ч;
Расход поверхностных стоков_______________________________________________л/с;
Размер нагрузки по водоснабжению_______________________________________________
Размер нагрузки по водоотведению_______________________________________________
расход на пожаротушение* __________________________________________внутреннее, л/с
                                             ___________________________________________ наружное, л/с
                                             _______________________________________ автоматическое, л/с	
5	Способ получения результата муниципальной услуги:	
		выдать в ходе личного приема в МФЦ 	
		направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу 	
		направить в форме электронного документа на указанный выше электронный адрес 	
6	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.	
7	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.	
	* строка не заполняется в случае строительства (реконструкции) на земельном участке объекта индивидуального жилищного строительства
**Заполняется при наличии у заявителя соответствующей информации.  Если информации о нагрузке нет, но соответствующий ресурс требуется - указывается «нет данных».  Если получение ресурса не требуется – указывается «не требуется».  При необходимости получения технических условий на подключение к сетям газораспределения при планируемом максимальном часовой расход природного газа более 5 м3/час – указание требуемого максимального часового расхода газа обязательно!