Рег. N ___________ для получения архивной справки по документам архивного
                                  отдела
Администрации города Ялуторовска
Муниципальное образование г. Ялуторовск
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении социальной поддержки отдельных категорий граждан,
осуществляемой путем частичного возмещения расходов на оплату 
газификации жилых помещений
    Ф.И.О.
заявителя Лимонова Анна Владимировна                                                                               .
Адрес (регистрация по паспорту)  г. Ялуторовск, ул. О. Купрыча, дом № 111                     .
___________________________________________________________________________
Фактическое проживание г. Ялуторовск, ул. О. Купрыча, дом № 111                                     .
Телефон: служебный __________________ домашний  8 (34535) 9 11 11                              .
                                      сотовый    8 900 000 00 02                     .
Данные паспорта:
Серия  71 09    .   номер  000001    . 
выдан 11.11.2001 Ялуторовским ГРОВД Тюменской области                                                .
                               (когда, кем)
Наименование льготы    малоимущая семья                                                                                .
Прошу  предоставить  субсидию  на  частичное  возмещение расходов на оплату
газификации жилого помещения по адресу:
 г. Ялуторовск, ул. О. Купрыча, дом № 111                                                                               .                                                                              ___________________________________________________________________________
________________                                         __________________
      дата                                                     подпись

Согласие на обработку персональных данных
    1.  В  соответствии  с  положением  Федерального  закона  от 27.07.2006
N  152-ФЗ  "О  персональных  данных" настоящим подтверждаю свое согласие на
обработку    Администрацией    города    Ялуторовска,   в   том   числе   в
автоматизированном  режиме, в целях предоставления мне муниципальной услуги
"Исполнение запросов граждан и организаций по документам архивных фондов".
    2.  Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:
фамилия,  имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное
положение,  состав  семьи,  информация  о  моих доходах и принадлежащем мне
имуществе.
    3.  Подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление следующих действий с
персональными   данными:   сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение,
уточнение  (Обновление,  изменение),  использование, распространение (в том
числе  передача),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных
данных,  а  также  иных  действий,  необходимых  для обработки персональных
данных в рамках предоставления муниципальной услуги.
    4.   Настоящее  согласие  действует  до  наступления  срока  ликвидации
архивных  дел,  содержащих  персональные  данные заявителя в соответствии с
действующими  нормами  хранения  дел.  Заявитель  может  отозвать настоящее
согласие путем направления письменного уведомления не ранее окончания срока
получения государственной услуги.

Дата заполнения _______________ 20___ г.   Подпись заявителя ______________

Заявление принято
_____ ________________ 20____ г.   Подпись должностного лица ______________
            дата