Приложение № 6
к Административному регламенту Министерства
иностранных дел Российской Федерации
и Министерства юстиции Российской Федерации
по предоставлению государственной услуги
по истребованию личных документов, утвержденному
приказом МИД России и Минюста России
от 29.06.2012 № 10489/124
(в ред. Приказа МИД России № 9404, Минюста России № 93
от 01.06.2017)

(наименование органа ЗАГС иностранного государства)
ЗАЯВЛЕНИЕ 
ПО ИСТРЕБОВАНИЮ ДОКУМЕНТА О РЕГИСТРАЦИИ АКТА 
ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ С ТЕРРИТОРИИ ГОСУДАРСТВ - УЧАСТНИКОВ СНГ, СТРАН БАЛТИИ, ГРУЗИИ, АБХАЗИИ И ЮЖНОЙ ОСЕТИИ
№ п/п	Вопросы	Ответы	
О документе	
1	Наименование документа, который подлежит истребованию		
2	Фамилия, имя, отчество лица (лиц), на которого (которых) истребуется документ
(Ф.И.О. указываются на момент регистрации акта гражданского состояния)		
3	Дата (число, месяц, год) и место рождения лица, на которое истребуется документ		
4	Фамилия, имя, отчество родителей
(заполняется при истребовании повторного свидетельства (справки) о рождении)		
5	Дата регистрации акта гражданского состояния; номер записи акта гражданского состояния (если известен)		
6	Место регистрации акта гражданского состояния (наименование органа ЗАГС, город, район, область, край, республика, государство)		
7	В связи с чем истребуется документ
(указать причину отсутствия оригинала, если документ пришел в негодность приложить оригинал)		
О заявителе	
1	Фамилия, имя, отчество		
2	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)		
3	Право на получение документа (отношение к лицу, на которое истребуется документ, – родство, представительство)		
4	Место жительства (полный почтовый адрес фактического места проживания, включая индекс), номер телефона		
5	Наименование и полный почтовый адрес органа ЗАГС по месту жительства заявителя, включая индекс		
Сообщаю также следующие дополнительные сведения, которые будут полезны для поиска записи акта гражданского состояния (в случае, если неизвестно место регистрации акта гражданского состояния, указывается место жительства на момент регистрации акта гражданского состояния):

«		»		20		г.	Подпись заявителя: