в Администрацию
Упоровского  муниципального района
от 
___________________________________________
(фамилия, имя и (при наличии) отчество, место жительства заявителя и реквизиты документа, удостоверяющего его личность, - в случае, если заявление подается физическим лицом)
___________________________________________
(наименование, место нахождения, организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц - в случае, если заявление подается юридическим лицом)
___________________________________________
(фамилия, имя и (при наличии) отчество представителя заявителя и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия, - в случае, если заявление подается представителем заявителя)
___________________________________________
(почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи с заявителем или представителем заявителя)

Заявление

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка
Предполагаемые цели использования земель или земельного участка в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ:
________________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка - в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части:
________________________________________________________________

Срок использования земель или земельного участка (в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ:
________________________________________________________________

Документы, прилагаемые к заявлению (обязательно: <1>, <2>, по желанию заявителя: <3>, <4>,<5>, <6>):
________________________________________________________________
____________________________________
<1> копии документов, удостоверяющих личность заявителя и представителя заявителя, и документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, в случае, если заявление подается представителем заявителя;
<2> схема границ предполагаемых к использованию земель или части земельного участка на кадастровом плане территории с указанием координат характерных точек границ территории - в случае, если планируется использовать земли или часть земельного участка (с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости);
<3> кадастровая выписка о земельном участке или кадастровый паспорт земельного участка;
<4> выписка из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним;
<5> копия лицензии, удостоверяющей право проведения работ по геологическому изучению недр;
<6> иные документы, подтверждающие основания для использования земель или земельного участка в целях, предусмотренных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ.

(Подпись) (Инициалы, фамилия) 				Дата
_________ __________________				«__» ___________ ____ г.

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы
_________ _______________________
(Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)