Директору Департамента  
труда и занятости населения Тюменской области
Н.В. Мазуркевич
от Иванова Виктора Васильевича
(полное наименование заявителя для юридических лиц/ИП,
Ф.И.О. заявителя (при наличии) для физических лиц)
                                                                       625007, г. Тюмень, ул. Н.Чаплина, 117
                                             (почтовый адрес заявителя,
89120000000
телефон,
_____________________________________________
адрес электронной почты (при наличии)

Заявление

Прошу провести государственную экспертизу условий труда в целях оценки качества проведения специальной оценки условий труда рабочего места № 10700055 работника,
                                                                                                           (индивидуальный номер рабочего места)     
 работающего по профессии (должности) водитель автомобиля
                                                                                                         (наименование профессии (должности)
 структурного подразделения
           
транспортного цеха ООО «Активист»
 (структурное подразделение работодателя (при наличии), в отношении условий труда которого должна   проводиться

________________________________________________________________________________________________________
государственная экспертиза условий труда, наименование организации.)
	
     Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда (при наличии): _________________________________нет____________________________________________________________________________________________________	
 Для проведения государственной экспертизы условий труда в целях оценки качества проведения специальной оценки условий труда:
V утвержденный работодателем отчет о проведении специальной оценки условий труда;
____ предписания должностных лиц государственных инспекций труда об устранении выявленных в ходе проведения мероприятий по государственному контролю (надзору) за соблюдением требований Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 426-ФЗ «О специальной оценке условий труда» нарушений (при наличии).	

Дата 12/05/2016		     ________________             И.И. Иванов
                                                                         подпись заявителя)                           (расшифровка подписи)  

Я согласен(а) на обработку моих персональных данных при проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных государственных органов, органов   местного самоуправления, а также юридических лиц, независимо от их организационно-правовых форм и форм собственности.
Ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным заявлением о прекращении действия настоящего согласия.                                                                                         
                                                                                                                                       
___________________________                                                                                                                                                                                                 (подпись заявителя)