Приложение №3
к Административному регламенту

                                                                             В комиссию по внесению изменений в                 
                                                                               правила землепользования и застройки сельских поселений Аромашевского района
                                                                
Заявление
                         о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству
                                       и (или) перепланировке и (или) иных работ
                                    в переводимом жилом (нежилом) помещении

от Иванова Ивана Ивановича, паспорт серия 7210 № 836597, выданный: Территориальным пунктом № 2 по тюменской области в Голышмановском районе,
(указывается собственник жилого (нежилого) помещения или собственники жилого (нежилого) помещения,
Тюменская обл., Аромашевский р-н, с. Аромашево, ул. Ленина, д. 400, тел. 83454543211
     находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
____________________________________________________________________________
             либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Место нахождения жилого помещения: Тюменская обл., Аромашевский р-н, с. Аромашево, ул. Ленина, д. 425, кв. 1
                       (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование,
____________________________________________________________________________
             поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Прошу  принять  ремонтно-строительные  работы  по  переустройству  и  (или)
перепланировке жилого  (нежилого)  переводимого  помещения,  выполненных  в
соответствии с проектом, разработанным ООО «Сибстройпроект»,
и на основании решения Администрации Аромашевского муниципального района от 22 июня 2017 N1.

    Ремонтно-строительные работы выполнены:
______________________________________________________________________
(наименование и реквизиты
______________________________________________________________________
                            исполнителя работ)
    Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:
Начало работ __________________ Окончание работ ________________________
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:  	
 В электронном виде посредством федерального / областного порталов	При личном обращении	
	  В администрацию
(в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)  	
 Почтой на адрес:_________________________	  В МФЦ	
 Подписи лиц, подавших заявление:
"___" ___________ 20__ г. _________________________________________________
                (дата)                                         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ___________ 20__ г. _________________________________________________
                (дата)                                         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ___________ 20__ г. _________________________________________________
                (дата)                                         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ___________ 20__ г. _________________________________________________
               (дата)                                          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление при личном приеме)
Документы представлены на приеме	“		”		20		г.	
Входящий номер регистрации заявления  

Выдана расписка в получении документов	“		”		20		г.	
№  

Расписку получил	“		”		20		г.	

(подпись заявителя)

(должность,
			
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)