№	администрация ___________
муниципального образования	
1.		Заявитель		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, место жительства)	Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона)	

	гражданин	Иванов Иван Иванович	Паспорт 22 01 326154, выдан ОВД Упоровского района Тюменской области, 15.04.2001		627183, Тюменская область, с. Упорово, ул. Озерная, д. 43
E-mail: Ivanov.II@mail.ru	

	юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ		

	представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)					
2.		Прошу заключить соглашение об установлении сервитута:	
	
V

V	в отношении части земельного участка на срок до трех лет	

	в отношении части земельного участка на срок более трех	

	в отношении всего земельного участка	
	Цель действия сервитута	Подведение газопровода к жилому дому	
	Предполагаемый срок действия сервитута	с 01.05.2017 г. по 30.04.2020 г.	
3.		Документы, прилагаемые к заявлению в обязательном порядке:	
4.		

V	Схема границ сервитута на кадастровом плане территории (если заявление о заключении соглашения об установлении сервитута предусматривает установление сервитута в отношении всего земельного участка, приложение схемы границ сервитута на кадастровом плане территории к указанному заявлению не требуется)	
5.		К заявлению прилагаются по желанию заявителя:	

	выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (для заявителей - юридических лиц);	

	выписка из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним о правах на земельный участок.	
6.		Способ получения результата муниципальной услуги:	

V	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении;	

	в виде бумажного документа, который направляется заявителю посредством почтового отправления;	

	в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте, ссылка на который направляется заявителю посредством электронной почты;	

	в виде электронного документа, который направляется заявителю посредством электронной почты.	
7.		Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_Иванов_ И.И. Иванов
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«05» апреля 2017 г.	
8.		Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.