№	администрация ___________
муниципального образования	
1.		Заявитель		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, место жительства)	Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона)	

	гражданин					

	юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ		

	представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)					
2.		Прошу заключить соглашение об установлении сервитута:	

	в отношении части земельного участка на срок до трех лет	

	в отношении части земельного участка на срок более трех	

	в отношении всего земельного участка	
	Цель действия сервитута	заполняется заявителем	
	Предполагаемый срок действия сервитута	заполняется заявителем	
3.		Документы, прилагаемые к заявлению в обязательном порядке:	
4.		

	Схема границ сервитута на кадастровом плане территории (если заявление о заключении соглашения об установлении сервитута предусматривает установление сервитута в отношении всего земельного участка, приложение схемы границ сервитута на кадастровом плане территории к указанному заявлению не требуется)	
5.		К заявлению прилагаются по желанию заявителя:	

	выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (для заявителей - юридических лиц);	

	выписка из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним о правах на земельный участок.	
6.		Способ получения результата муниципальной услуги:	

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении;	

	в виде бумажного документа, который направляется заявителю посредством почтового отправления;	

	в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте, ссылка на который направляется заявителю посредством электронной почты;	

	в виде электронного документа, который направляется заявителю посредством электронной почты.	
7.		Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.	
8.		Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.