N	Администрация Упоровского муниципального района	
1.	Заявитель	      ┌V┐
      └─┘
гражданин	     ┌─┐
     └─┘
индивидуальный предприниматель	    ┌─┐
    └─┘
юридическое лицо	    ┌─┐
    └─┘
представитель заявителя	
		фамилия	имя	отчество
(при наличии)	место жительства	
		Иванов	Иван	Иванович	Тюменская область, с. Упорово, ул. Домовая, д. 6	
		документ, удостоверяющий личность	вид	серия	номер	
			Паспорт	1234	№567890	
			дата выдачи	выдавший орган	
			29.03.2005	ОВД Упоровского района по Тюменской области	
		сведения о государственной регистрации в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, Едином государственном реестре юридических лиц	наименование	место нахождения	организационно-правовая форма	
						
			дата регистрации	номер регистрации	
					
		реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя	вид	дата	номер	
						
		контактные данные	почтовый адрес	телефон для связи	адрес электронной почты	
			627180, Тюменская область, Упоровский район, с. Упорово, ул. Володарского, д. 1	+71234567890	IvanovI@mail.ru	
Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка для размещения объектов, виды которых устанавливаются Правительством Российской Федерации:	
2.	Вид объекта, для размещения которого испрашивается разрешение	┌─┐
└─┘	Подземные линейные сооружения, а также их наземные части и сооружения, технологически необходимые для их использования, для размещения которых не требуется разрешения на строительство	
		┌─┐
└─┘	Водопроводы и водоводы всех видов, для размещения которых не требуется разрешения на строительство	
		┌V┐
└─┘	Линейные сооружения канализации (в том числе ливневой) и водоотведения, для размещения которых не требуется разрешения на строительство	
		┌─┐
└─┘	Элементы благоустройства территории	
		┌─┐
└─┘	Линии электропередачи классом напряжения до 35 кВ, а также связанные с ними трансформаторные подстанции, распределительные пункты и иное предназначенное для осуществления передачи электрической энергии оборудование, для размещения которых не требуется разрешения на строительство	
		┌─┐
└─┘	Нефтепроводы и нефтепродуктопроводы диаметром DN 300 и менее, газопроводы и иные трубопроводы давлением до 1,2 Мпа, для размещения которых не требуется разрешения на строительство	
		┌─┐
└─┘	Тепловые сети всех видов, включая сети горячего водоснабжения, для размещения которых не требуется разрешения на строительство	
		┌─┐
└─┘	Геодезические, межевые, предупреждающие и иные знаки, включая информационные табло (стелы) и флагштоки	
		┌─┐
└─┘	Защитные сооружения, для размещения которых не требуется разрешения на строительство	
		┌─┐
└─┘	Объекты, предназначенные для обеспечения пользования недрами, для размещения которых не требуется разрешения на строительство	
		┌─┐
└─┘	Линии и сооружения связи, для размещения которых не требуется разрешения на строительство	
		┌─┐
└─┘	Проезды, в том числе вдольтрассовые, и подъездные дороги, для размещения которых не требуется разрешения на строительство	
		┌─┐
└─┘	Пожарные водоемы и места сосредоточения средств пожаротушения	
		┌─┐
└─┘	Пруды-испарители	
		┌─┐
└─┘	Отдельно стоящие ветроэнергетические установки и солнечные батареи, для размещения которых не требуется разрешения на строительство	
		┌─┐
└─┘	Пункты охраны правопорядка и стационарные посты дорожно-патрульной службы, для размещения которых не требуется разрешения на строительство	
		┌─┐
└─┘	Пункты весового контроля автомобилей, для размещения которых не требуется разрешения на строительство	
		┌─┐
└─┘	Ограждающие устройства (ворота, калитки, шлагбаумы, в том числе автоматические, и декоративные ограждения (заборы), размещаемые на дворовых территориях многоквартирных жилых домов	
		┌─┐
└─┘	Нестационарные объекты для организации обслуживания зон отдыха населения, в том числе на пляжных территориях в прибрежных защитных полосах водных объектов (теневые навесы, аэрарии, солярии, кабинки для переодевания, душевые кабинки, временные павильоны и киоски, туалеты, питьевые фонтанчики и другое оборудование, в том числе для санитарной очистки территории, пункты проката инвентаря, медицинские пункты первой помощи, площадки или поляны для пикников, танцевальные, спортивные и детские игровые площадки и городки), для размещения которых не требуется разрешения на строительство	
		┌─┐
└─┘	Лодочные станции, для размещения которых не требуется разрешения на строительство	
		┌─┐
└─┘	Объекты, предназначенные для обеспечения безопасности людей на водных объектах, сооружения водно-спасательных станций и постов в береговой и прибрежной защитных полосах водных объектов, для размещения которых не требуется разрешения на строительство	
		┌─┐
└─┘	Пункты приема вторичного сырья, для размещения которых не требуется разрешения на строительство	
		┌─┐
└─┘	Передвижные цирки, передвижные зоопарки и передвижные луна-парки	
		┌─┐
└─┘	Сезонные аттракционы	
		┌─┐
└─┘	Пункты проката велосипедов, роликов, самокатов и другого спортивного инвентаря, для размещения которых не требуется разрешения на строительство, а также велопарковки	
		┌─┐
└─┘	Спортивные и детские площадки	
		┌─┐
└─┘	Площадки для дрессировки собак, площадки для выгула собак, а также голубятни	
		┌─┐
└─┘	Платежные терминалы для оплаты услуг и штрафов	
		┌─┐
└─┘	Общественные туалеты нестационарного типа	
		┌─┐
└─┘	Зарядные станции (терминалы) для электротранспорта	
3.	Кадастровый номер земельного участка (в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части)	72:26:0000000:0000	
4.	Срок использования земель или земельного участка	не более трех лет	Размещение объектов питания не должно превышать шести месяцев в период с 1 апреля по 31 октября текущего года	
		11 месяцев		
5.	Сведения о параметрах объектов, предусмотренных пунктом 2 настоящего заявления, подтверждающие, что для размещения данных объектов не требуется разрешение на строительство (если испрашивается разрешение для размещения указанных объектов)		
6.	Документы, прилагаемые к заявлению в обязательном порядке:	
	┌─┐
└─┘	копии документов, удостоверяющих личность заявителя или представителя заявителя, и документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, в случае если заявление подается представителем заявителя	
	┌─┐
└V┘	в отношении объектов, предусмотренных пунктом 2 настоящего заявления, для размещения которых не требуется разрешение на строительство, - схема границ предполагаемых к использованию земель или части земельного участка на кадастровом плане территории с указанием координат характерных точек границ территории, в случае если планируется использовать земли или часть земельного участка (с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости)	
	┌─┐
└─┘	в отношении объектов, предусмотренных пунктом 2 настоящего заявления (элементы благоустройства территории, пожарные водоемы и места сосредоточения средств пожаротушения, пруды-испарители), - схема границ предполагаемых к использованию земель или земельных участков	
7.	К заявлению прилагаются по желанию заявителя:	
	┌─┐
└V┘	кадастровая выписка о земельном участке или кадастровый паспорт земельного участка	
	┌─┐
└─┘	выписка из Единого государственного реестра недвижимости в отношении существующего объекта, для размещения которого испрашивается разрешение (для объектов капитального строительства, не требующих разрешения на строительство)	
	┌─┐
└─┘	выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей	
	┌─┐
└─┘	выписка из Единого государственного реестра юридических лиц	
	┌─┐
└─┘	документы, подтверждающие, что для размещения объектов, предусмотренных пунктом 2 настоящего заявления, не требуется разрешение на строительство (если испрашивается разрешение для размещения указанных объектов)	
8.	Способ получения результата муниципальной услуги:	
	┌V┐
└─┘	при личном обращении	
	┌─┐
└─┘	по почте заказным письмом с уведомлением о вручении	
9.	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	Иванов _И.И. Иванов
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	"17" ноября 2017  г.	
10.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	"__" ___________ ____ г.