Приложение 2
к Регламенту

№	В Администрацию города Ялуторовска
	
1.		Фамилия, имя, отчество
(последнее при наличии)
дата рождения, место жительства	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи) 	контактные данные
(номер телефона, адрес электронной почты)	
	Заявитель
(лицо, в отношении которого запрашивается информация)	Иванов Иван Иванович	Паспорт: 71 00 № 863764, выдан 01.09.2009  Межрайонным отделом УФМС России по Тюменской области в гор. Ялуторовск
	г. Ялуторовск, ул. Свердлова, д. 11, кв. 11
тел. 8 99999999
Email: mail@yandex.ru	
	Представитель заявителя*				
* заполняется, в случае подачи заявления представителем заявителя	
2. Прошу выдать информацию об очередности предоставления жилых помещений на условиях социального найма в отношении указанного лица, состоящего на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях по договору социального найма в Администрации в составе семьи Иванова Ивана Ивановича, 05.02.1973 г.р. **.
                                                                  (ФИО лица, дата рождения)
** заполняется, если гражданин, в отношении которого запрашивается информация, состоит на учете в составе семьи, иначе проставляется прочерк	
3.	Документы, прилагаемые к заявлению 	
		Документ, удостоверяющий полномочия представителя заявителя, в случае подачи запроса представителем заявителя 	
4.	Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком «V»)		выдать в ходе личного приема в МФЦ 
_________________________________
	
		V	направить в форме электронного документа на указанный выше адрес электронной почты	
			Выдать лично в Администрации
_________________________________
(в случае, если в соответствии с графиком закрытия прием в Администрации закрыт, данный способ не доступен)	
5.	Подпись заявителя (представителя заявителя): ___________________________
	Дата:
«__» _______________ г.	
6.	Отметка должностного лица, принявшего запрос и приложенные к нему документы:
___________________________________
**заполняется в случае обращения в Администрацию (в случае обращения в МФЦ заявителю выдается расписка)	Дата:
«__» _______________ г.