Руководителю Администрации города  
__Ялуторовска____________________ 
	Заявитель:
	__Васильев Василий Васильевич___
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
Паспорт: 2211 № 000565, выдан 01.01.2010
данные документа, удостоверяющего личность (при его отсутствии свидетельства о рождении), 
УВД г. Ялуторовска____________________
г. Ялуторовск, ул. Петрова, д. 1__________
место жительства, 
___8-444-005-66-55____________________
(телефон, адрес электронной почты указывается по желанию заявителя)

З А Я В Л Е Н И Е
о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, не достигшему возраста шестнадцати лет

Прошу разрешить мне вступить в брак с гражданином (гражданкой) _Котуховой Греттой Греттовной 17.11.1999 г.р., СНИЛС 001-380-001-00, 
(Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС, данные документа, удостоверяющего личность)
паспорт: 9888 № 123456, выдан 12.01.2014 ОВД г. Ялуторовска и Ялуторовского района_Тюменской области_____________________________,
проживающим(-ей)  по адресу:
г. Ялуторовск, ул. Ветрова, д. 15
в связи с наличием особого обстоятельства (ненужное вычеркнуть):
- беременностью: _ГБУЗ ТО «Областная больница № 23» (г. Ялуторовск)____
(указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность
_________________________________________________________________;
либо в которой заявитель состоит на учете)
- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: ___________________
__________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении, когда и кем выдано)
- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: __________________________________________________________________
(указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание, непосредственно 

угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя, отчество лица, жизни которого угрожает заболевание)
Мы (я), законные(ый) представители(ь) несовершеннолетнего лица* ______
_____Котуховой Гретты Греттовны___________________________________:
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)
отец  Котухов Гретт Греттович 01.01.1970 г.р.  паспорт: 7000 № 000001, выдан
(статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
 15.01.1990 Ялуторовским ГРОВД Тюменской области, проживающий по 
         удостоверяющего личность, место жительства, (телефон указывается по желанию)
адресу: г. Ялуторовск, ул. Ветрова, д. 1_________________________________

мать Котухова Изабелла Греттовна 01.02.1970 г.р. паспорт: 7000 № 000001, выдан
(статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, 
15.01.1990 Ялуторовским ГРОВД Тюменской области, проживающий по адресу: г. Ялуторовск, ул. Ветрова, д. 1_________________________________;
удостоверяющего личность, место жительства, (телефон указывается по желанию)

Образовательная, медицинская организация, организация, оказывающая социальные услуги, являющаяся законным представителем несовершеннолетнего лица

(наименование, местонахождение, телефон организации) 
__________________________________________________________________,
даем согласие на вступление в брак несовершеннолетнему лицу ___________
___Котуховой Гретты Греттовны_______________________________________
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)
в связи с наличием особого обстоятельства, указанного в настоящем заявлении, а также выражаем согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего лица ____________Котуховой Гретты Греттовны_____________________________
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)
__________________________________________________________________, в том числе сведений, составляющих врачебную тайну, в объеме, необходимом для выдачи разрешения на вступление в брак.

«____» _______________ 20___ г.		     _________________
								         (подпись)
«____» _______________ 20___ г.		     _________________
								         (подпись)

Приложение: 
1. __ Справка медицинской организации о наличии беременности__________;
2. ________________________________________________________________;
3. ________________________________________________________________.

Заявитель:

«____» _______________ 20___ г.		     _________________
							         (подпись) 

* письменное согласие законных представителей несовершеннолетнего может быть представлено в виде отдельного документа