Руководителю ____________________ 
_________________________________ 
	Заявитель:
	_________________________________
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

данные документа, удостоверяющего личность (при его отсутствии свидетельства о рождении), 
____________________________________
место жительства, 
____________________________________
(телефон, адрес электронной почты указывается по желанию заявителя)

З А Я В Л Е Н И Е
о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, не достигшему возраста шестнадцати лет

Прошу разрешить мне вступить в брак с гражданином (гражданкой) __________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС, данные документа, удостоверяющего личность)
проживающим(-ей)  по адресу:

в связи с наличием особого обстоятельства (ненужное вычеркнуть):
- беременностью: _______________________________________________
(указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность
_________________________________________________________________;
либо в которой заявитель состоит на учете)
- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: ___________________
__________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении, когда и кем выдано)
- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: __________________________________________________________________
(указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание, непосредственно 

угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя, отчество лица, жизни которого угрожает заболевание)
Мы (я), законные(ый) представители(ь) несовершеннолетнего лица* ______
_________________________________________________________________:
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)
__________________________________________________________________
(статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, 
__________________________________________________________________;
удостоверяющего личность, место жительства, (телефон указывается по желанию)

(статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, 
__________________________________________________________________;
удостоверяющего личность, место жительства, (телефон указывается по желанию)

Образовательная, медицинская организация, организация, оказывающая социальные услуги, являющаяся законным представителем несовершеннолетнего лица

(наименование, местонахождение, телефон организации) 
__________________________________________________________________,
даем согласие на вступление в брак несовершеннолетнему лицу ___________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)
в связи с наличием особого обстоятельства, указанного в настоящем заявлении, а также выражаем согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего лица __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица)
__________________________________________________________________, в том числе сведений, составляющих врачебную тайну, в объеме, необходимом для выдачи разрешения на вступление в брак.

«____» _______________ 20___ г.		     _________________
								         (подпись)
«____» _______________ 20___ г.		     _________________
								         (подпись)

Приложение: 
1. ________________________________________________________________;
2. ________________________________________________________________;
3. ________________________________________________________________.

Заявитель:

«____» _______________ 20___ г.		     _________________
							         (подпись) 

* письменное согласие законных представителей несовершеннолетнего может быть представлено в виде отдельного документа