Руководителю _Администрации__________
__________города Ялуторовска__________
Лица, желающие вступить в брак:
	Котухова Гретта Греттовна__17.11.1999 г.р.
	(фамилия, имя, отчество, 
	Паспорт: 9888 № 123456, выдан 12.01.2014
дата рождения, данные документа,
ОВД г. Ялуторовска и Ялуторовского района
удостоверяющего личность (при его 
г. Ялуторовск, ул. Ветрова, д. 15__________ 
отсутствии свидетельства о рождении), место 
              8-999-455-11-11_____________________
жительства, (телефон
Васильев Василий Васильевич 02.02.1996 г.р.
	указывается по желанию заявителя)
Паспорт: 2211 № 000565, выдан 01.01.2010 
	 (фамилия, имя, отчество, 
УВД г. Ялуторовска___________________________ 
дата рождения, данные документа,
г. Ялуторовск, ул. Петрова, д. 1
удостоверяющего личность (при его                               ______8-444-005-66-55________________________
отсутствии свидетельства о рождении), место ________________________________________________
жительства, 
	
(телефон указывается по желанию заявителя)
	
З А Я В Л Е Н И Е
о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, достигшему возраста шестнадцати лет, но не достигшему возраста восемнадцати лет

Просим разрешить нам вступить брак в связи с наличием уважительной причины (ненужное вычеркнуть):
- беременностью: __ГБУЗ ТО «Областная больница № 23» (г. Ялуторовск)_
(указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность
________________________________________________________________;
либо в которой заявитель состоит на учете)
- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: _________________
________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении, когда и кем выдано)
- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: ____________________
_____________________________________________________________
(указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание, непосредственно 

угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя, отчество лица, жизни которого угрожает заболевание)
а также выражаем согласие на обработку своих персональных данных 
    Котуховой Гретты Греттовны и Васильева Василия Васильевича__________
(фамилия, имя, отчество заявителей)
__________________________________________________________________, в том числе сведений, составляющих врачебную тайну, в объеме, необходимом для выдачи разрешения на вступление в брак.

Приложение: 

1. __Справка медицинской организации о наличии беременности___________;
2. ________________________________________________________________;
3. ________________________________________________________________.

Заявители:

«____» _______________ 20___ г.		     _________________
						                       (подпись) 
«____» _______________ 20___ г.		     _________________
						                        (подпись)