Руководителю ________________________
_____________________________________
Лица, желающие вступить в брак:
	_____________________________________
	(фамилия, имя, отчество, 
	_____________________________________
дата рождения, данные документа,

удостоверяющего личность (при его 
_____________________________________
отсутствии свидетельства о рождении), место 
_____________________________________
жительства, (телефон

	указывается по желанию заявителя)

	 (фамилия, имя, отчество, 
	_____________________________________
дата рождения, данные документа,

удостоверяющего личность (при его _____________________________________
отсутствии свидетельства о рождении), место _____________________________________
жительства, 
	
(телефон указывается по желанию заявителя)
	
З А Я В Л Е Н И Е
о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, достигшему возраста шестнадцати лет, но не достигшему возраста восемнадцати лет

Просим разрешить нам вступить брак в связи с наличием уважительной причины (ненужное вычеркнуть):
- беременностью: _______________________________________________
(указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность
________________________________________________________________;
либо в которой заявитель состоит на учете)
- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: _________________
________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении, когда и кем выдано)
- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: ____________________
_____________________________________________________________
(указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание, непосредственно 

угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя, отчество лица, жизни которого угрожает заболевание)
а также выражаем согласие на обработку своих персональных данных 
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителей)
__________________________________________________________________, в том числе сведений, составляющих врачебную тайну, в объеме, необходимом для выдачи разрешения на вступление в брак.

Приложение: 

1. ________________________________________________________________;
2. ________________________________________________________________;
3. ________________________________________________________________.

Заявители:

«____» _______________ 20___ г.		     _________________
						         (подпись) 
«____» _______________ 20___ г.		     _________________
						         (подпись)