Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 23 октября 2017 г. N 850н

Штамп медицинской организации       Медицинская документация
                                    Форма N 087/у
                                    Утверждена
                                    приказом Министерства здравоохранения
                                    Российской Федерации
                                    от "___" ___________ 2017 г. N ___

                                Справка
                           об изменении пола
              от "___" ______________ 20___ г. N ________

Справка выдана врачебной комиссией ______________________________________
_________________________________________________________________________
            (наименование и адрес медицинской организации)
гражданину (-ке) _______________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)
"____" _______________ _____  года  рождения,  зарегистрированному  (-ой)
(день)     (месяц)     (год)
по адресу ______________________________________________________________,
                             (адрес места регистрации)
в   том,   что   у    него  (нее)   произошла   половая    переориентация
с __________________ на __________________ и в соответствии со статьей 70
Федерального закона от 15 ноября 1997 г.  N 143-ФЗ "Об актах гражданского
состояния"  (далее  -  Федеральный  закон N 143-ФЗ), пункта 2 статьи 19 и
пункта  1  статьи  47 Гражданского кодекса Российской Федерации, он (она)
нуждается  во  внесении  соответствующего  изменения   в   запись   актов
гражданского состояния.
Данная  информация  согласно  статье  12  Федерального  закона   N 143-ФЗ
является конфиденциальной и разглашению не подлежит.

Председатель комиссии _____________                     _________________
                        (подпись)                         (И.О. Фамилия)
                                           М.П.*
Члены комиссии:
Врач-психиатр         _____________                     _________________
                        (подпись)                         (И.О. Фамилия)
Врач-сексолог         _____________                     _________________
                        (подпись)                         (И.О. Фамилия)
Медицинский психолог  _____________                     _________________
                        (подпись)                         (И.О. Фамилия)

_____________________________
* На оттиске печати должно быть идентифицировано полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами.