Администрация города Ялуторовска
Заявитель (заявители):
1. Иванов Иван Иванович,   01.01.1965_
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, реквизиты документа,
Паспорт 71 01 663125 от 02.03.2005
ОВД гор.Ялуторовска Тюменской области_________________________
удостоверяющего личность(при его отсутствии
 - свидетельства
г.Ялуторовск, ул.Свободы,д.1,кв.1
8-999-999-99-99____________________
о рождении), место жительства  (телефон, адрес
yai-12345@mail.ru__________________
электронной почты указываются по желанию заявителя)
 2. __________________________________	

ЗАЯВЛЕНИЕ

Дата: __01.02.2018_

Прошу (просим) передать в собственность в порядке приватизации жилое помещение, расположенное по адресу: Тюменская обл., г.Ялуторовск, ул.Свободы, д.1, кв.1 ,
на условиях _              единоличной                                  __ собственности
(нужное вписать: единоличной, общей: в равных долях или указать доли)
следующему(-им) члену(-ам) семьи: Иванову Ивану Ивановичу.
(указать ФИО в именительном падеже)
Документом, подтверждающим право пользования жилым помещением, является: Договор социального найма жилого помещения от 12.12.2017 № 500.
(необходимо указать наименование документа, реквизиты правоустанавливающего документа)
Заявляю (заявляем), что                Иванов Иван Иванович_________
(фамилия, имя, отчество лица (лиц), участвующего (-щих) в приватизации)
ранее в приватизации жилых помещений на территории Российской Федерации не участвовали.
В ниженазванные периоды времени был (-ли) зарегистрирован (-ны) по следующим адресам (данный абзац заполняется заявителями, участвующими в приватизации жилого помещения, в случае непредставления по собственной инициативе документов о регистрации по месту жительства в период времени с 04.07.1991 либо с момента наступления совершеннолетия (если совершеннолетие наступило после 04.07.1991):

Фамилия, имя, отчество	Период регистрации по месту жительства	Адрес регистрации по месту жительства	
Иванов Иван Иванович	01.12.1988-20.05.2003	ул.Революции, д. 65 кв.1	
	21.05.2003- наст.время	ул.Свободы, д.1, кв.1	

В соответствии с требованиями ст. 2 Закона Российской Федерации от 4 июля 1991 N 1541-1 "О приватизации жилищного фонда в Российской Федерации" не представляю (-ем) документа о согласии ________________
(ФИО)
на приватизацию жилого помещения, как лица, имеющего право пользования жилым помещением на условиях социального найма, но реализовавшего право на приватизацию жилого помещения в связи с участием в приватизации жилого помещения, находящегося по адресу: ________________________________________________, в __________ г.
(данный абзац заполняется заявителями при наличии соответствующих обстоятельств).
Предварительное разрешение органа опеки и попечительства получено ______________________________________________________
(реквизиты документа, выданного органом опеки и попечительства)

Уведомление о результате предоставления муниципальной услуги прошу
(отметить знаком «V»)		Направить на бумажном носителе почтой
	
		Направить на адрес электронной почты
	
	      V	Выдать лично в Администрации

Подписи заявителей <*>:

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	На приватизацию жилого помещения согласен	С участием или без участия в доле права собственности	Подпись	
1	Иванов Иван Иванович	Согласен	С участием		

Личность (личности) заявителя (-лей) установлена (-ны), подлинность подписи (-сей) заявителя (-лей) удостоверяю:
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,
_________________/ФИО/

Дата ______________ вх. № _______
-------------------------------
<*> Расписываются граждане, проживающие в жилом помещении и имеющие право на участие в приватизации.