Администрация города Ялуторовска
Заявитель (заявители):
1. Иванов Иван Иванович,   01.01.1965_
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, реквизиты документа,
Паспорт 71 01 663125 от 02.03.2005
ОВД гор.Ялуторовска Тюменской области_________________________
удостоверяющего личность(при его отсутствии
 - свидетельства
г.Ялутиоровск, ул.Свободы,д.1,кв.1
8-999-999-99-99____________________
о рождении), место жительства  (телефон, адрес
yai-12345@mail.ru__________________
электронной почты указываются по желанию заявителя)
 2. __________________________________	

Заявление
о внесении изменений в договор передачи (приватизации)
жилого помещения в собственность

Дата 02.03.2018

Прошу внести изменения в договор передачи (приватизации) жилого помещения в собственность, заключенного в отношении жилого помещения, расположенного по адресу: Тюменская область
, город Ялуторовск, улица Свободы, дом 1, квартира 1,
в связи с:  допущенной ошибкой в фамилии_________________
(указываются конкретные данные, которые подлежат уточнению)
Выражаем согласие на внесение изменений в договор передачи (приватизации) жилого помещения в собственность (данный абзац заполняется при  наличии  двух и более собственников в договоре передачи (приватизации) жилого помещения в собственность):

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись	
Иванов Иван Иванович		
Иванова Наталья Петровна		

Уведомление о результате предоставления муниципальной услуги прошу
(отметить знаком «V»)		Направить на бумажном носителе почтой
	
		Направить на адрес электронной почты
	
	V	Выдать лично в Администрации

Подпись заявителя ___________________
Личность (личности) заявителя (заявителей) установлена (-ны), подлинность подписи (-ей) заявителя (-ей) удостоверяю.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_________________/ФИО/

Дата ______________ вх. № _______