Администрация города Ялуторовска

Заявитель (заявители):
1. Иванов Иван Иванович,   01.01.1965_
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, 
реквизиты документа,
Паспорт 71 01 663125 от 02.03.2005
ОВД гор.Ялуторовска Тюменской области_________________________
удостоверяющего личность(при его отсутствии
 - свидетельства
г.Ялутиоровск, ул.Свободы,д.1,кв.1
8-999-999-99-99____________________
о рождении), место жительства  (телефон, адрес
yai-12345@mail.ru__________________
электронной почты указываются по желанию заявителя)
 2. __________________________________

Заявление о расторжении договора передачи
(приватизации) жилого помещения в собственность

Дата: 02.03.2018

Прошу расторгнуть договор передачи приватизации жилого помещения в собственность от 05.02.2007 N 75 на жилое помещение, расположенное по адресу: Тюменская область, город Ялуторовск, улица Свободы, дом 1, квартира 1.
Предварительное согласие органов опеки и попечительства на расторжение договора передачи (приватизации) жилого помещения в собственность получено: ___________________________________(данный
(указать реквизиты документа)
абзац заполняется заявителем при наличии соответствующих обстоятельств).
Выражаем согласие на расторжение договора передачи (приватизации) жилого помещения в собственность (данный абзац заполняется при наличии двух и более собственников в договоре передачи (приватизации) жилого помещения в собственность):

Уведомление о результате предоставления муниципальной услуги прошу
(отметить знаком «V»)		Направить на бумажном носителе почтой
	
		Направить на адрес электронной почты
	
	V	Выдать лично в Администрации

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись	
Иванов Иван Иванович		
Личность (личности) заявителя(ей) установлена(ны), подлинность подписи(ей) заявителя(ей) удостоверяю.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,
____________________________/ФИО/
Дата ______________ вх. N _______