___________________________________
(наименование должности руководителя Уполномоченного органа)

                            Заявитель: ____________________________________
                      (полное и сокращенное наименование юридического лица)

                Представитель заявителя: __________________________________
                         (Ф.И.О., основания действовать от имени заявителя)

              Заявление о продлении срока действия разрешения

    Прошу   продлить  срок  действия  разрешения  от  ________  N ________,
выданное _______________________________________________ в отношении рынка:
                 (наименование организатора рынка)
__________________________________________________________________, в связи
               (тип рынка, название рынка, если имеется,
                 адрес рынка, срок действия разрешения)
с окончанием его срока действия _______________ на период ________________.
    Для  принятия  решения  о  продлении  срока действия разрешения сообщаю
следующие данные о юридическом лице, подающем заявление:
    полное наименование - ________________________________________________,
    сокращенное наименование (если имеется) - ____________________________,
    в том числе фирменное наименование - _________________________________,
    организационно-правовая форма юридического лица - ____________________,
    адрес   места   нахождения   (почтовый   адрес)   юридического  лица  -
____________________________,
    государственный  регистрационный  номер  записи о создании юридического
лица - ___________________________________________________________________,
    данные  документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице в единый государственный реестр юридических лиц, - __________________;
    идентификационный номер налогоплательщика - __________________________;
    данные  документа  о  постановке  юридического лица на учет в налоговом
органе - _________________________________________________________________.

    Приложение:
    1) документ, удостоверяющий полномочия представителя заявителя в случае
подачи   заявления  представителем  заявителя  (в  случае,  если  от  имени
заявителя   действует   его   представитель),   в  случае,  если  от  имени
юридического   лица   действует   лицо,   имеющее   право  действовать  без
доверенности, предоставление указанного документа не требуется;
    2)  оригинал  разрешения  на  право  организации  розничного  рынка  от
"___"________ ____ г. N ______;
    3)  удостоверенная копия документа, подтверждающего право на объект или
объекты  недвижимости,  расположенные  на  территории,  в  пределах которой
предполагается организовать рынок (представляется заявителем по собственной
инициативе).

Уведомление о приеме заявления к рассмотрению либо уведомление о необходимости устранения нарушений в оформлении заявления и (или) представления отсутствующих документов прошу (нужное отметить знаком "X"): <2>	
	вручить в ходе личного приема документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги;	
	направить на адрес электронной почты _____________________ (при отсутствии электронной почты, направить почтовым отправлением).	

Лицо, имеющее право действовать
от имени юридического лица
"__" ________ 20__ М.П. (при наличии) Подпись

Дата ______________ вх. N ______________

--------------------------------
<2> - заполняется в случае подачи заявления о предоставлении муниципальной услуги лично заявителем