Приложение 4
к Регламенту

В Администрацию ____________________
____________________________________
от __________________________________
проживающей (его) по адресу:
____________________________________
телефон: ____________________________

Заявление*

Прошу заменить выданное свидетельство о праве на получение социальной выплаты на приобретение жилого помещения или создание объекта индивидуального жилищного строительства __________________________________________________
     (серия, номер, дата выдачи)
в связи со следующим _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
          (указываются обстоятельства, потребовавшее произвести замену)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:  	
 В электронном виде посредством Единого / Регионального порталов
(в случае, если заявление направлено посредством данных порталов)	При личном обращении:
 на бумажном носителе
 в электронной форме	
	  В администрацию
(в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)  	
	  В МФЦ	

К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ________________________________________________________________;
2. ________________________________________________________________;
3. ________________________________________________________________;
4. ________________________________________________________________;
5. ________________________________________________________________;

Дата__________Подпись__________ФИО_______________________________

Дата получения результата муниципальной услуги_______________________

* - рекомендуемая форма