Приложение 5
к Регламенту

В Администрацию ____________________
____________________________________
от __________________________________
проживающей (его) по адресу:
____________________________________
телефон: ____________________________

Заявление*

Прошу исключить молодую семью в составе:

Супруг___________________________________________ дата рожд.________ паспорт: серия _______ №_____________, выданный ____________________________________________ дата ____________,
проживающий по адресу: ____________________________________________

Супруга__________________________________________ дата рожд.________ паспорт: серия _______ №_____________, выданный ______________________________________ дата выдачи ____________,
проживающий по адресу: _________________________________________________________________

Дети: 1. ___________________________________________________________ дата рожд.___________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия  №_____________, выдан (о) ______________________________________ дата выдачи_____________, проживает по адресу: ____________________________________________________________________

Дети: 2. ___________________________________________________________ дата рожд.___________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия __ №_____________, выдан (о) ______________________________________ дата выдачи_____________, проживает по адресу: ____________________________________________________________________

Дети: 3. _______________________________________________ дата рожд.___________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия __ №_____________, выдан (о) ____________________________________ дата выдачи_____________, проживает по адресу: __________________________________________________________________-

Дети: 4. ____________________________________________________________ дата рожд.__________
свидетельство о рождении / паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия  №_____________, выдан (о) __________________________________ дата выдачи_____________, проживает по адресу: ________________________________________________________________

из списков молодых семей – участников основного мероприятия _________ года, в связи с отказом от участия в основном мероприятии.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:  	
 В электронном виде посредством Единого / Регионального порталов
(в случае, если заявление направлено посредством данных порталов)	При личном обращении:
 на бумажном носителе
 в электронной форме	
	  В администрацию
(в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)  	
	  В МФЦ	

1)________________________________________ ____________   __________;
                (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)                           (подпись)                   (дата)
2)________________________________________ ____________   __________.
                (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)                           (подпись)                   (дата)

Дата получения результата муниципальной услуги_____________

* - рекомендуемая форма