Приложение 6
к Регламенту

В Администрацию ____________________
____________________________________
от __________________________________
проживающей (его) по адресу:
____________________________________
телефон: ____________________________

Заявление*

Моя семья в составе:
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения)
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения)
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения)
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения)
 включена в резервный список на получение социальной выплаты в планируемом году и не получила свидетельство в текущем году;
 включена в список претендентов на текущий год, не получила свидетельство и желает быть включенной в список на планируемый год по случаю рождения (усыновления) детей.
На дату подачи настоящего заявления обстоятельства, имеющие значение для расчета размера и (или) предоставления социальной выплаты (выезд на постоянное место жительства в другое муниципальное образование Тюменской области, изменение семейного положения, состава семьи (за исключением рождения (усыновления) ребенка (детей)), достижение предельного возраста супругов или одного из родителей в неполной семье, указанного в пункте 1.4 Порядка предоставления молодым семьям социальных выплат на приобретение жилого помещения или создание объекта индивидуального жилищного строительства), _________________________________________________________________________
изменились / не изменились

В случае изменения обстоятельств, указать какие обстоятельства из вышеперечисленных изменились: _______________________________________________________________________________________________
(в случае рождения (усыновления) ребенка указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка,
_______________________________________________________________________________________________
а также серия, номер, дата выдачи свидетельства о рождении и орган, его выдавший)

Подтверждаю согласие моей семьи участвовать в основном мероприятии и прошу включить мою семью в список участников основного мероприятия на ________ год в соответствии с датой регистрации заявления на участие в основном мероприятии ____________.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:  	
 В электронном виде посредством Единого / Регионального порталов
(в случае, если заявление направлено посредством данных порталов)	При личном обращении:
 на бумажном носителе
 в электронной форме	
	  В администрацию
(в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)  	
	  В МФЦ	

Дата__________Подпись__________ФИО_______________________________

Дата получения результата муниципальной услуги_____________

* - рекомендуемая форма