В ______________________________
(наименование территориального
________________________________
управления (отдела) социальной
________________________________
защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на изменение имени и (или) фамилии
ребенка, не достигшего возраста четырнадцати лет
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Адрес регистрационного учета: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, улица, номер дома, квартира)
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
(населенный пункт, улица, номер дома, квартира)
Телефон: __________ Электронный адрес _____________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность __________________________
Прошу дать разрешение на изменение фамилии (имени) несовершеннолетнему(ей)
Ф.И.О. ребенка, дата рождения _____________________________________________

На фамилию (имя) __________________________________________________________
Прошу принять во внимание, что изменение фамилии (имени) будет
соответствовать интересам ребенка, т.к. ___________________________________
___________________________________________________________________________
Информация об организациях, выдавших документ
Свидетельство о рождении ребенка __________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес органа, выдавшего документ)
Свидетельство о заключении брака (если заявитель состоит в браке) _________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес органа, выдавшего документ)
Свидетельство о расторжении брака (если брак расторгнут) __________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес органа, выдавшего документ)
Свидетельство о перемене фамилии родителями или одним из них (при наличии
данного обстоятельства) ___________________________________________________
(наименование и адрес органа, выдавшего документ)
Справка о рождении ребенка N 25 (документ, подтверждающий статус одинокой
матери) ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес органа, выдавшего документ)
Свидетельство о смерти второго родителя (при наличии данного
обстоятельства) ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес органа, выдавшего документ)
Справка о том, что другой родитель находится в розыске (при невозможности
установления места нахождения родителя) ___________________________________
(наименование и адрес органа,выдавшего документ)
Дата __________________________ Подпись ____________________________
(дата написания заявления) (подпись заявителя)
Дата __________________________ Подпись ____________________________
(дата принятия заявления) (подпись лица, принявшего заявление)