Приложение 4
к административному
 регламенту

___________________________________
(наименование должности 
руководителя Уполномоченного органа)

                                  Заявитель: ____________________________________
                      (полное и сокращенное 
наименование юридического лица)

                                      Представитель 
заявителя: __________________________________
                         (Ф.И.О., основания 
действовать от имени заявителя)

Заявление
о переоформлении разрешения

 Прошу переоформить разрешение от ________ № ________, выданное 
 в отношении рынка:___________________________________________________
(наименование организатора рынка)
______________________________________________________________в связи
       (тип рынка, название рынка, если имеется, адрес рынка, срок действия разрешения)
____________________________________________________________________
(указать причину переоформления, согласно пп. «в» п. 2.1. Регламента)
Для  принятия  решения  о  переоформлении  разрешения сообщаю следующие данные о юридическом лице, подающем заявление:
полное наименование - ___________________________________________,
сокращенное наименование (если имеется) - _________________________,
в том числе фирменное наименование - _____________________________,
организационно-правовая форма юридического лица - _________________,
адрес места нахождения (почтовый адрес) юридического лица - _________,
государственный  регистрационный  номер  записи о создании юридического лица - __________________________________________________ 
____________________________________________________________________,
данные  документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, - ______ 
____________________________________________________________________ 
идентификационный номер налогоплательщика - _____________________  
данные  документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе - _____________________________________________________________.

Приложение: 
- документ, удостоверяющий полномочия представителя заявителя в случае подачи заявления представителем заявителя (в случае, если от имени заявителя действует его представитель), в случае, если от имени юридического   лица действует лицо, имеющее право действовать без доверенности, предоставление указанного документа не требуется.

Уведомление о приеме заявления к рассмотрению либо уведомление о необходимости устранения нарушений в оформлении заявления и (или) представления отсутствующих документов прошу (нужное отметить знаком «X»): <3>	
	вручить в ходе личного приема документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги;	
	направить на адрес электронной почты _____________________ (при отсутствии электронной почты, направить почтовым отправлением).	

Лицо, имеющее право действовать
от имени юридического лица
«__» ________ 20__ М.П. (при наличии)                  Подпись

Дата ______________ вх. № ______________

--------------------------------
            <3> - заполняется в случае подачи заявления о предоставлении муниципальной услуги лично заявителем