Приложение  5
к административному  
регламенту

___________________________________
(наименование должности 
руководителя Уполномоченного органа)

                                     Заявитель: _________________________________
                                                      (полное и сокращенное
                                            наименование юридического лица)

                                   Представитель 
заявителя: __________________________________
                                                         (Ф.И.О., основания
                                            действовать от имени заявителя)

          Заявление о предоставлении дубликата, копии разрешения

Прошу  предоставить  дубликат/копию  (нужное  подчеркнуть)  разрешения,
выданного ______________________________________________ в отношении рынка:_______________________________________________________________
(наименование организатора рынка)
_________________________________________________________________________________________
(тип рынка, название рынка, если имеется, адрес рынка)
адрес места нахождения (почтовый адрес) юридического лица - ______________
____________________________________________________________________,

Приложение: 
- документ, удостоверяющий полномочия представителя заявителя в случае подачи заявления представителем заявителя (в случае, если от имени заявителя действует его представитель), в случае, если от имени юридического   лица действует лицо, имеющее право  действовать без доверенности, предоставление указанного документа не требуется;

Лицо, имеющее право действовать
от имени юридического лица
«__» ________ 20__ М.П. (при наличии)                            Подпись

Дата ______________ вх. № ______________