____________________________________________
(указывается орган местного самоуправления
____________________________________________
(уполномоченный орган) по месту жительства)
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество (без сокращений))
проживающего(ей) по адресу:
____________________________________________
___________________________________________,
(указывается почтовый индекс, наименование
региона, района, города, села, иного
населенного пункта, улицы, номер дома,
корпуса, квартиры, комнаты)
телефон ___________________________________,
электронный адрес __________________________

Заявление

Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество <*>	Число, месяц, год рождения	Степень родства	

--------------------------------
<*> В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка.

Документ, подтверждающий правовые основания владения и пользования
жилым помещением, в котором зарегистрирован я и члены моей семьи:
___________________________________________________________________________
(указываются наименование документа (договор социального найма,
свидетельство на право собственности и т.п.), его реквизиты (дата, номер)

Форма собственности жилищного фонда, к которому относится жилое
помещение (нужное отметить):
┌──┐
│ │ государственный жилищный фонд;
└──┘
┌──┐
│ │ муниципальный жилищный фонд:
└──┘
________________________ (указать наименование муниципального образования);

┌──┐
│ │ частный жилищный фонд;
└──┘
┌──┐
│ │ тип жилищного фонда не известен.
└──┘

Доходы, полученные мною и членами моей семьи за последние шесть месяцев, предшествующих настоящему заявлению, подлежащие декларированию:

Сведения о доходах (за исключением доходов от трудовой и индивидуальной предпринимательской деятельности) при отсутствии возможности их документального подтверждения: ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
(указываются ФИО лиц(а), получившего (их) доход(ы), виды доходов, суммы доходов,
календарные месяцы получения доходов)

Я и члены моей семьи за последние шесть месяцев, предшествующих настоящему заявлению, не получали доходов, подлежащих декларированию.

Я (члены моей семьи) не имею (ем) доходов по следующим основаниям (нужное отметить): 
а) я (члены моей семьи) имею (ем) статус безработного (ых);
б) я (члены моей семьи) - граждане до 23 лет, обучающиеся в образовательных учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования по очной форме обучения;
в) я (члены моей семьи) отношусь (ся) к следующим категориям :
1. несовершеннолетние граждане дошкольного и школьного возраста, обучающиеся в общеобразовательных учреждениях начального и среднего образования;
2. лица, содержащиеся под стражей на период предварительного следствия и судебного разбирательства;
3. лица, находящиеся в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления умершим;
4. неработающие трудоспособные лица, осуществляющие уход за нетрудоспособными гражданами, детьми-инвалидами и получающие компенсационные выплаты по уходу;
5. многодетные матери (отцы), воспитывающие трех и более несовершеннолетних детей;
6. беременные женщины со сроком беременности не менее 28 недель.
г) я (члены моей семьи) осужден (ны) к аресту или лишению свободы.

Прошу перечислять субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (нужное отметить):
□ через организацию федеральной почтовой связи по адресу регистрации (указать адрес регистрации)
□ через организацию федеральной почтовой связи по адресу фактического места жительства
□ на счет в банке. Сведения о реквизитах счета в банке <*>:
наименование банка ________________________________
БИК ___________ ИНН ______________________ КПП ____________________________
(присвоенные банку при постановке на учет в налоговом органе)
номер счета заявителя _____________________________________________________
--------------------------------
<*> сведения заполняются в случае непредоставления соответствующих
документов

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _______________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)

Сведения о представителе (заполняются в случае представления интересов гражданина, имеющего право на субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг ):
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ___________________________________
на основании ______________________________________________________________
(наименование документа, дающего право представлять интересы)

Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и
коммунальных услуг и в случае изменения обстоятельств в семье (изменение
места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава и
доходов семьи) представить подтверждающие документы в течение одного месяца
после наступления этих событий.
С установленными правилами предоставления, приостановления и
прекращения субсидий предоставления субсидий, а также проверки в органах
(организациях) представленных сведений ознакомлен.
Обязуюсь не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока
предоставления субсидии:
- представить документы, подтверждающие фактические расходы на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные в течение срока получения
последней субсидии;
- при использовании для отопления жилого помещения в качестве основного
вида топлива твердое топливо (при наличии печного отопления),
электроэнергию (при наличии электрических отопительных приборов), газ (при
наличии газовых отопительных приборов) представить платежные или иные
документы, подтверждающие фактические расходы семьи на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг, по окончании 2 сроков предоставления
субсидий подряд.

"___" _____________ 20___ г. Подпись заявителя _________________
------------------------------------------------------------------
заполняется специалистом структурного подразделения органа местного
самоуправления муниципального образования Тюменской области либо
уполномоченного им муниципального учреждения или иной организации

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты
"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ______________________________
(Ф.И.О. без сокращений)
------------------------------------------------------------------
(линия отреза)

Расписка

Заявление _____________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято "___" __________ 20__ года
и зарегистрировано под N _______

_____________ _____________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________