Приложение 5 к Регламенту

_________________________________________________
(наименование должности руководителя Администрации)

Заявитель: ________________________________________________________
 (полное и сокращенное наименование юридического лица)

Представитель заявителя: ___________________________________________
(Ф.И.О., основания действовать от имени заявителя)

Заявление о предоставлении дубликата, копии разрешения

Прошу предоставить дубликат/копию (нужное подчеркнуть) разрешения,
выданного ________________________________________________________ в отношении рынка:

(наименование организатора рынка)
__________________________________________________________________
(тип рынка, название рынка, если имеется, адрес рынка)
адрес места нахождения (почтовый адрес) юридического лица - __________________________________________________________________,

Приложение: документ, удостоверяющий полномочия представителя заявителя, в случае подачи заявления представителем заявителя (в случае, если от имени заявителя действует его представитель), в случае, если от имени юридического лица действует лицо, имеющее право действовать без доверенности, предоставление указанного документа не требуется;

Лицо, имеющее право действовать
от имени юридического лица
"__" ________ 20__ М.П. (при наличии) Подпись

Дата ______________ вх. N ______________