Приложение 1 к Регламенту
Руководителю
__________________________
(наименование органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ<*>
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции
№ _______ от «____» ________ 20__ г.

Сведения о заявителе:
ФИО, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность: ____________
________________________________________________________________________;
(для физического лица)
полное наименование юридического лица: ___________________________________
_______________________________________________________________________;
(для юридического лица)
_______________________________________________________________________;
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________;
контактная информация: (тел./факс):________________________________________.

Данные представителя заявителя (ФИО, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)_________________________________________
_______________________________________________________________________;
(указывается, в случае если от имени заявителя за предоставлением муниципальной услуги обращается представитель)
контактная информация: (тел./факс):________________________________________.

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции,  сведения о которой, указаны в прилагаемом к настоящему заявлению проекте рекламной конструкции.
Сведения об имуществе, к которому присоединяется рекламная конструкция:
наименование и назначение объекта недвижимости ___________________________
_________________________________________________________________________;
(указывается наименование и  назначение здания (строения, сооружения), к которому присоединяется рекламная конструкция, земельного участка)
кадастровый номер объекта недвижимости (указывается в случае, если объект прошел государственный кадастровый учет) <**>_______________________________;
форма собственности имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция: частная / муниципальная / федеральная / собственность Тюменской
области / государственная собственность не разграничена (нужное подчеркнуть);
вид и основание законного владения имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция<***>: _______________________________________________;
(указывается владелец имущества, вид права владельца имущества, кадастровый номер объекта недвижимости )
принадлежность здания (строения, сооружения), к которому присоединяется рекламная конструкция, к памятникам истории и культуры___________________ _________________________________________________________________________.
(в случае, если здание (строение, сооружение) является памятником истории и культуры, то указывается категория историко-культурного значения объекта)
Срок действия договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции с
«___» ________20__г. по «___» ________20__г.
Реквизиты документа об уплате государственной пошлины за выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции _______________________________
_________________________________________________________________________.
Приложение: _____________________________________________________________.
(документы, предусмотренные пунктом 2.6 Регламента)
Заявитель____________ (__________________________________________________)
(подпись)            (фамилия, инициалы лица, подписавшего заявление, его должность)

<*> заявление может быть исполнено на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления;
<**> в случае размещения рекламной конструкции на здании (строении, сооружении) в данной строке указывается кадастровый номер всего здания (строения, сооружения), а не отдельных помещений, расположенных в нем. В случае размещения рекламной конструкции на заборном ограждении указывается кадастровый номер земельного участка;
<***> в случае размещения рекламной конструкции на объекте незавершенного строительства указываются реквизиты разрешения на строительство объекта капитального строительства, реквизиты свидетельства о регистрации права собственности на объект незавершенного строительства (если была проведена регистрация). В случае размещения рекламной конструкции на имуществе, которое является общей собственностью, в данной строке указывается данное обстоятельство, иные сведения, предусмотренные строкой не вносятся.