В Администрацию города Ялуторовска
от Семенова Виктора Ивановича
от Семеновой Лилии Ильдусовны

проживающей (его) по адресу:
г. Ялуторовск, ул. Сиреневая, 1
телефон: 8-999-952-654-2564

Заявление*
Прошу исключить молодую семью в составе:
Супруг Семенов Виктор Иванович дата рожд.22.01.1990 паспорт: серия 7102 №111111, выданный УМВД Тюменской области дата 14.05.2018
проживающий по адресу: г. Ялуторовск, ул. Сиреневая, 1

Супруга Семенова Лилия Ильдусовна дата рожд.17.07.1990 паспорт: серия 7222 №222222, выданный УМВД Тюменской области дата 14.05.2018
проживающий по адресу: г. Ялуторовск, ул. Сиреневая, 1
Дети: 1. Семенов Михаил Викторович дата рожд.25.05.2018 свидетельство о рождении / паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия II-ФР №222111_, выдан (о) Комитетом записи актов гражданского состояния Администрации города Ялуторовска дата выдачи 30.05.2018, проживает по адресу: г. Ялуторовск, ул. Сиреневая, 1
Дети: 2. ___________________________________________________________ дата рожд.___________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ №_____________, выдан (о) _____________________________________________________________________ дата выдачи_____________, проживает по адресу: _______________________________________________
Дети: 3. ___________________________________________________________ дата рожд.___________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ №_____________, выдан (о) ________________________________________________________________________ дата выдачи_____________, проживает по адресу: _______________________________________________
Дети: 4. ___________________________________________________________ дата рожд.___________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ №_____________, выдан (о) ________________________________________________________________________ дата выдачи_____________, проживает по адресу: _______________________________________________
из списков молодых семей – участников основного мероприятия 2020 года, в связи с отказом от участия в основном мероприятии.
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:  	

V

В электронном виде посредством Единого / Регионального порталов
(в случае, если заявление направлено посредством данных порталов)	При личном обращении:

на бумажном носителе

в электронной форме	

 В администрацию
(в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)  	

 В МФЦ	
1)________________________________________ ____________   __________;
                (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)                           (подпись)                   (дата)
2)________________________________________ ____________   __________.
                (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)                           (подпись)                   (дата)

Дата получения результата муниципальной услуги_____________