В Администрацию города Ялуторовска
от ____________________________________
____________________________________
от ____________________________________
____________________________________
проживающей (его) по адресу:
____________________________________
телефон: ____________________________

Заявление*
Прошу исключить молодую семью в составе:
Супруг___________________________________________ дата рожд.________ паспорт: серия _______ №_____________, выданный ______________________________________________________ дата ____________,
проживающий по адресу: ____________________________________________

Супруга__________________________________________ дата рожд.________ паспорт: серия _______ №_____________, выданный _____________________________________________________ дата ____________,
проживающий по адресу: ____________________________________________
Дети: 1. ___________________________________________________________ дата рожд.___________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ №_____________, выдан (о) ______________________________________________________________________ дата выдачи_____________, проживает по адресу: _______________________________________________
Дети: 2. ___________________________________________________________ дата рожд.___________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ №_____________, выдан (о) _____________________________________________________________________ дата выдачи_____________, проживает по адресу: _______________________________________________
Дети: 3. ___________________________________________________________ дата рожд.___________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ №_____________, выдан (о) ________________________________________________________________________ дата выдачи_____________, проживает по адресу: _______________________________________________
Дети: 4. ___________________________________________________________ дата рожд.___________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка, достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ №_____________, выдан (о) ________________________________________________________________________ дата выдачи_____________, проживает по адресу: _______________________________________________
из списков молодых семей – участников основного мероприятия _________ года, в связи с отказом от участия в основном мероприятии.
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:  	

В электронном виде посредством Единого / Регионального порталов
(в случае, если заявление направлено посредством данных порталов)	При личном обращении:

на бумажном носителе

в электронной форме	

 В администрацию
(в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)  	

 В МФЦ	
1)________________________________________ ____________   __________;
                (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)                           (подпись)                   (дата)
2)________________________________________ ____________   __________.
                (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)                           (подпись)                   (дата)

Дата получения результата муниципальной услуги_____________