____________________________________________________
                           (наименование органа государственной власти)
                       ____________________________________________________
                       ____________________________________________________
                       от _________________________________________________
                          (Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина(-ан))
                       ____________________________________________________
                       ____________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
      гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание
       в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете
          сведениями о детях, соответствующих его (их) пожеланиям

Я (Мы),
---------------------------------------------------------------------------
           (фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)
Гражданство ________________________ Паспорт: серия ____ N ________________
___________________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
и
---------------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии либо в
                     случае обращения обоих супругов)
Гражданство ________________________ Паспорт: серия ____ N ________________
___________________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)

Прошу(сим) оказать содействие в подборе _____________________ ребенка/детей
                                          (количество детей)
<*> (ненужное зачеркнуть)  для  оформления  усыновления  (удочерения)/опеки
(попечительства)  (нужное  подчеркнуть),  ознакомить со сведениями о детях,
состоящих     на     учете     в    органе    опеки    и    попечительства,
федеральном/региональном  банке  данных  о  детях, оставшихся без попечения
родителей (ненужное зачеркнуть), в соответствии с пожеланиями, указанными в
анкете гражданина.
    С  основаниями,  целями  сбора  и  порядком  использования персональных
данных  о  гражданине,  желающем  принять  ребенка  на  воспитание в семью,
ознакомлен(-а/-ы).   На   обработку  моих  (наших)  персональных  данных  в
государственном  банке  данных о детях, оставшихся без попечения родителей,
согласен(-а/-ы).   С   порядком  направления производной информации о детях
ознакомлен(-а/-ы).
    Предоставленную конфиденциальную информацию, содержащуюся в анкете(-ах)
ребенка    (детей),    оставшегося(-ихся)    без    попечения    родителей,
обязуюсь(-емся)  использовать  только  в целях решения вопроса  о  передаче
ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью.

"__" __________ 20__ г.                        ___________________
                                                   (подпись(и))

--------------------------------
<*> Количество детей, в подборе которых гражданин просит оказать содействие, не может превышать количества детей, которых гражданин имеет возможность принять на воспитание в свою семью в соответствии с заключением органа опеки и попечительства (компетентного органа иностранного государства).