АНКЕТА
     гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином) <1>

Сведения о гражданине
(на дату заполнения)
___________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))
Пол _______________ Дата рождения _________________________________________
                                        (число, месяц, год рождения)
Место рождения ____________________________________________________________
                       (республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство _______________________________________________________________
Семейное положение ________________________________________________________
Адрес (по месту постоянной регистрации) ___________________________________
                                          (с указанием почтового индекса)
___________________________________________________________________________
Адрес (по месту жительства) _______________________________________________
                                  (с указанием почтового индекса)
__________________________________________________________________________;
Номер контактного телефона (факса) ________________________________________
                                      (с указанием междугородного кода)
Адрес электронной почты при наличии _______________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
                                               (вид документа)
серия _________ номер _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (кем и когда выдан)
Заключение  о  возможности быть  усыновителем  или  опекуном  (попечителем)
(заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для граждан
Российской   Федерации,   постоянно  проживающих  за  пределами  территории
Российской   Федерации,   иностранных   граждан   и  лиц  без  гражданства)
подготовлено: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                           (наименование органа)
дата __________________ номер ____________________________________________;
количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью _________

Информация  о  ребенке (детях),  которого(-ых) гражданин желал бы принять в
семью <2>

Пол _________ Возраст от __________ до ____________ лет
Состояние здоровья ________________________________________________________
Внешность: цвет глаз _____________________ цвет волос _____________________
Иные пожелания ____________________________________________________________
Регионы <3>, из  которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в
свою семью: _______________________________________________________________

"__" _____________ 2___ г.                             подпись гражданина

Раздел 2 (заполняется  соответствующим  оператором  государственного  банка
данных  о  детях,  оставшихся  без  попечения  родителей,  в региональном и
федеральном  банке  данных  о  детях,  оставшихся  без попечения родителей,
соответственно) <4>

___________________________________________________________________________
                            (номер анкеты) <5>
Дата постановки на учет ___________________________________________________
                                      (число, месяц, год)
Фамилия  сотрудника  федерального (регионального)  банка  данных  о  детях,
оставшихся   без   попечения  родителей,  документировавшего  информацию  о
гражданине
___________________________________________________________________________

                  Информация о направлениях в организации
      для детей-сирот, выдаваемых гражданину для посещения выбранного
                     им ребенка, и принятом им решении

Номер анкеты ребенка в государственном банке данных о детях, оставшихся без
попечения родителей _______________________________________________________
Дата выдачи направления ___________________________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с
указанием причин отказа ___________________________________________________

           Информация о прекращении учета сведений о гражданине

Реквизиты   документа   о  вынесении  решения   о   передаче   ребенка   на
воспитание  в  семью  (решение  суда,  акт  органа  опеки и попечительства,
договор о создании приемной семьи, патронатной семьи) _____________________
___________________________________________________________________________
    (наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого
___________________________________________________________________________
                             заключен договор)

"__" ___________ 2___ г. N _____
    (дата вынесения решения)

Причина прекращения учета сведений о гражданине ___________________________

Дата прекращения учета: "__" ___________ 20__ г.

--------------------------------
<1> Сведения о гражданине личного характера должны соответствовать документу, удостоверяющему личность.
<2> В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей подраздел заполняется в количестве, равном количеству детей, которых гражданин может принять в семью, отдельно на каждого ребенка.
<3> При обращении гражданина к региональному оператору вместо наименования регионов указываются наименования муниципальных образований.
<4> Заполняется только в электронном виде.
<5> Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют один номер.