Бланк органа опеки
и попечительства

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ
        органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства
        гражданина <1>, о возможности гражданина быть усыновителем
                      или опекуном (попечителем) <2>

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга _________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения: _____________, зарегистрированный по адресу: _______________
                                                             (с указанием
___________________________________________________________________________
                            почтового индекса)
Ф.И.О.  (полностью,  отчество  -  при наличии) второго супруга (при наличии
либо в случае обращения обоих супругов) ___________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения: ____________, зарегистрированный по адресу: ________________
                                                             (с указанием
___________________________________________________________________________
                            почтового индекса)
Проживающий(щие) по адресу ________________________________________________
                                             (с указанием
___________________________________________________________________________
                            почтового индекса)

Характеристика  семьи  (состав,  длительность брака (при наличии повторного
брака  указать  наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми,
взаимоотношения  между  членами  семьи,  наличие близких родственников и их
отношение   к  приему  ребенка  в  семью,  характерологические  особенности
кандидата   в   усыновители,   опекуны   (попечители),  приемные  родители,
патронатные  воспитатели);  при  усыновлении  (удочерении) ребенка одним из
супругов   указать   наличие   согласия   второго  супруга  на  усыновление
(удочерение),  при  установлении  опеки  (попечительства)  -  согласие всех
совершеннолетних  членов  семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего
возраста,  проживающих  совместно  с  гражданином, выразившим желание стать
опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).
___________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _______________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика  состояния  здоровья  (общее  состояние здоровья, отсутствие
заболеваний, препятствующих принятию ребенка на воспитание в семью ________
Материальное  положение  (имущество,  размер  заработной  платы,  иные виды
доходов,  соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным
в регионе)
___________________________________________________________________________
Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью ___________________
___________________________________________________________________________
Пожелания  по  кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст,
состояние здоровья и др.) _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение о возможности/невозможности ____________________________________
___________________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей)
быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) <3>:
___________________________________________________________________________
          (решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть
          кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)
___________________________________________________________________________
         принимается с учетом пожеланий граждан(ина) относительно
                  количества и состояния здоровья детей,
___________________________________________________________________________
      в случае принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом)
                         в усыновители или опекуны
___________________________________________________________________________
           (попечители) должны быть указаны причины отказа <4>)

_________________   _______________   _____________________________________
   (должность)         (подпись)      фамилия, имя, отчество (при наличии)

                  М.П.

--------------------------------
<1> Гражданам, состоящим в зарегистрированном браке, оформляется одно заключение.
<2> Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства. Если заключение оформлено на нескольких листах, листы должны быть пронумерованы, прошиты и скреплены печатью органа, выдавшего заключение.
<3> Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства.
<4> Указываются нормы нормативных правовых актов, в соответствии с которыми принято решение о невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители).