____________________________________________________
                           (наименование органа государственной власти)
                       ____________________________________________________
                       ____________________________________________________
                       от _________________________________________________
                          (Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина(-ан))
                       ____________________________________________________
                       ____________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
      об ознакомлении со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их)
                        устройству в семью граждан

Я (Мы), __________________________________________________________________,
                         (Ф.И.О. (отчество - при наличии)
ознакомлен(ы) с предложенными мне (нам) сведениями о ______________________
___________________________________________________________________________
      (Ф.И.О. (отчество - при наличии), дата рождения ребенка/детей)
____________________________________________________________ для оформления
      усыновления (удочерения)/опеки (попечительства)
                   (нужное подчеркнуть).
┌─┐
│ │ Прошу(сим) выдать направление для посещения ___________________________
└─┘ ______________________________________________________________________.
                  (Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка)
┌─┐
│ │ Предложенные  сведения о  ребенке не  отвечают моим (нашим) пожеланиям,
└─┘ прошу(сим) продолжить подбор ребенка.

    "__" ___________ 20__ г.
                                                            _______________
                                                             (подпись(-и))

Перевод   предложенных  сведений  о   детях,   оставшихся   без   попечения
родителей, а также текста заявления об ознакомлении со сведениями о ребенке
(детях),   подлежащем(их)  устройству  в  семью   граждан,  с  русского  на
_______________ язык осуществлен переводчиком <*>:

___________________________________________________ ___________________.
       (фамилия, имя, отчество (при наличии))            (подпись)

--------------------------------
<*> Заполняется в случае ознакомления иностранных граждан со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан.